Bij de bespreking van een systematisch overzicht in 2013, besloten we dat er geen voldoende performante en gevalideerde klinische predictieregels bestaan voor de diagnose van acute appendicitis bij kinderen in de eerste lijn (1,2).

Een klinische predictiescore kan nuttig zijn om kinderen of volwassen met voldoende laag risico van appendicitis te kunnen uitsluiten en op die manier geen beroep te moeten doen op medische beeldvorming of proeflaparotomie, met de hieraan verbonden kosten en de potentiële risico’s van bestraling en overdiagnose.

In een prospectieve validatiestudie op de spoeddiensten van 2 Amerikaanse ziekenhuizen onderzochten Meltzer et al. of een drempelwaarde lager dan 4 op de Modified Alvarado Score (score van 0 tot 9, zonder de categorie ‘linksverschuiving van neutrofielen’, omdat deze niet beschikbaar was voor alle patiënten) voldoende sensititief is om appendicitis uit te sluiten bij volwassenen (3). Van 2 236 volwassenen (+ 18 jaar) met acute buikpijn sedert maximum 72 u includeerden de auteurs een cohort van 289 patiënten waarvan de behandelende arts oordeelde dat appendicitis tot 1 van de 3 meest waarschijnlijke diagnoses behoorde. Patiënten die een operatie hadden ondergaan of zwangere vrouwen waren uitgesloten.

De urgentie-arts verzamelde volgens een standaardvorm alle gegevens en resultaten en gaven daarnaast een ranking aan de 3 diagnoses die het meest waarschijnlijk leken. De onderzoekers berekenden op basis van alle gestructureerde informatie de Modified Alvarado Score als klinische voorspeller. Omdat bij 28 patiënten deze score ontbrak, werden uiteindelijk 261 patiënten (gemiddelde leeftijd 35 jaar) opgenomen in de finale analyse. De uiteindelijke diagnose van appendicitis werd gesteld op basis van CT-scan, laparotomie of follow-up na 7 dagen.

De sensitiviteit van de klinische predictiescore (Modified Alvarado Score <4) bedroeg 72% (95% BI van 58 tot 84%) en de specificiteit 54% (95% BI van 47 tot 61%). De sensitiviteit en de specificiteit van het ongestructureerd klinisch oordeel (appendicitis ingeschat als de meest waarschijnlijke eerste of tweede diagnose) bedroeg respectievelijk 93 en 33%. Het klinische oordeel scoort hier dus beter dan de klinische predictiescore op het vlak van sensitiviteit, het meest relevante criterium om een diagnose uit te sluiten.

Deze studie heeft verschillende beperkingen. De telefonische opvolging na 7 dagen gebeurde alleen bij patiënten die geen CT-scan ondergingen. Het is dus mogelijk dat patiënten met appendicitis die niet opgemerkt was door de clinicus bij opname of door een CT-scan, niet in de analyse opgenomen zijn. De klinische ervaring van de spoedartsen was vrij variabel en over het algemeen beperkt. De prevalentie van bevestigde appendicitis was vrij hoog (20%), maar dit heeft waarschijnlijk te maken met de populatie: derdelijns spoeddiensten en inclusie van patiënten met vermoedelijke diagnose van appendicitis. Het is logisch om het nut van een klinische predictiescore voor een bepaalde aandoening te onderzoeken bij patiënten met vermoeden van deze aandoening. Een intuïtief diagnostisch vermoeden zal altijd nodig zijn vooraleer een klinische predictiescore toe te passen. Niet-Engelstalige patiënten en patiënten die niet in staat zijn om informed consent te ondertekenen zijn, zoals vaak gebeurt, ook in deze studie uitgesloten. Dat betekent dat een groot deel van de weinig gealfabetiseerde patiënten weggeselecteerd werd. Dat kan een belangrijk element zijn als het gaat om de evaluatie van een diagnostisch instrument waarbij communicatievaardigheden vereist zijn. In deze studie was het niet de bedoeling om de waarde van de klinische predictiescore te onderzoeken als hulpmiddel bij het beslissingsproces. De auteurs wilden de theoretische performantie onderzoeken versus de standaard diagnose en vervolgens de theoretische performantie vergelijken met een klinisch, ‘niet-gestructureerd’ oordeel. Door het ontbreken van de leukocytentelling konden de auteurs de Alavaradoscore niet vergelijken met de door hen gebruikte gemodifieerde score. Deze studie brengt ons niets bij over de ‘werkelijke toepassing’ van deze klinische predictiescore (het tijdstip van toepassing, hoe artsen omgaan met de score en de variabiliteit tussen de beoordeelaars bv.) en nog minder over het eventuele klinische of economische belang.

Besluit

Een lage score op de Modified Alvarado Score (< 4) is onvoldoende sensitief om in de klinische praktijk appendicitis uit te sluiten bij volwassenen. In deze studie is het ‘niet-gestructureerde’ klinische oordeel meer sensitief dan de klinische predictiescore. We kunnen dus de klinische predictiescore niet voorstellen als instrument om volwassenen op te opsporen met een laag risico van appendicitis, waardoor bijkomend onderzoek onnodig zou zijn. Er zijn nieuwe studies vereist om de klinische diagnosestelling van appendicitis bij volwassenen te verbeteren en om op een veilige manier de diagnose te kunnen uitsluiten.

Referenties

1. Henrard G. Heeft dit kind appendicitis? Minerva 2013;12(5):60-1.
2. Kulik DM, Uleryk EM, Maguire JL. Does this child have appendicitis? A systematic review of clinical prediction rules for children with acute abdominal pain. J Clin Epidemiol 2013;66:95-104.
3. Meltzer AC, Baumann BM, Chen EH, et al. Poor sensitivity of a modified Alvarado score in adults with suspected appendicitis. Ann Emerg Med 2013;62:126-31.