Suites en bref...

Nous avons analysé dans la revue Minerva (1) une RCT (2) évaluant l’efficacité du CO-TMX en prévention des récidives d’infection urinaire chez des enfants. Notre conclusion était que cette petite étude, comme d’autres études, ne montrait pas l’intérêt d’une antibioprophylaxie chez des enfants âgés de 1 jour à 30 mois, présentant un reflux vésicourétéral (RVU) de grade II à IV et ayant présenté un seul épisode de pyélonéphrite, avec une augmentation des germes résistants sous prophylaxie. Le risque de cicatrice parenchymateuse rénale paraît moindre que précédemment annoncé.

Nous avons aussi analysé une RCT concernant un nombre important d’enfants âgés de 0 à 18 ans (3), ayant développé une infection urinaire, sans ou avec (42% de) RVU et évaluant l’intérêt de 12 mois de CO-TMX prophylactique. Cette étude montrait un intérêt (modeste), en termes de prévention d’une récidive, de ce traitement prophylactique. Par manque de puissance, elle ne pouvait montrer un effet sur la progression des séquelles parenchymateuses ni montrer une différence significative de l’effet clinique entre les différents sous-groupes (4).

Une méta-analyse peut-elle apporter des éléments plus solides ? Celle qui vient d’être publiée reprend les résultats de 11 études (dont les 2 susnommées) incluant un total de 2 046 enfants (5). Pour le critère de jugement prévention d’une infection urinaire symptomatique, la méta-analyse (7 études sans hétérogénéité statistique, I² = 0%) ne montre pas de bénéfice significatif d’un traitement antibiotique prophylactique : RR de 0,83 ; IC à 95% de 0,66 à 1,05. Aucun bénéfice en sélectionnant uniquement les enfants avec RVU, sans possibilité de faire une analyse individuelle en fonction du grade de reflux. En reprenant uniquement les études de bonne qualité méthodologique, un bénéfice est cependant observé. Il n’y a également pas de différence significative pour le total des études reprenant le critère cicatrices rénales. Un bénéfice est montré pour les cultures urinaires moins souvent positives sous prophylaxie (11 études, hétérogénéité statistique I² = 76%, variabilité très importante d’incidence de 19 à 69%) : RR 0,50 ; IC à 95% de 0,34 à 0,74 ; p=0,0005. En analyse en sous-groupe ce risque est réduit en cas d’absence de RVU mais non en présence de RVU.

Les auteurs soulignent les nombreuses limites de leur synthèse : âge variable des enfants avec risque de lésion rénale différent (plus important avant 4 ans), antibiotiques différents utilisés, méthode différente de collecte des urines, dont des sacs collecteurs, ce qui peut influencer les résultats des cultures (4), faible qualité méthodologique de la plupart des études (pour la séquence de randomisation, le secret d’attribution et l’insu). Des études de bonne qualité restent donc indispensables.

Les auteurs concluent à l’absence de preuve qu’un traitement antibiotique prophylactique réduise l’incidence d’infections urinaires pédiatriques récidivantes.

Conclusion

Cette méta-analyse confirme l’absence de preuve de l’intérêt d’un traitement antibiotique prophylactique en prévention de la récidive d’infection urinaire chez des enfants, même en cas de reflux vésicourétéral, sans données pouvant être précisées pour les différents groupes (IV et V plus à risque de récidive).

Références

1. Godefroid N. Efficacité d’une antibioprophylaxie en cas de reflux vésicourétéral ? MinervaF 2009;8(7):98-9.

2. Pennesi M, Travan L, Peratoner L, et al; North East Italy Prophylaxis in VUR study group. Is antibiotic prophylaxis in children with vesicoureteral reflux effective in preventing pyelonephritis and renal scars? A randomized, controlled trial. Pediatrics 2008;121:489-94.

3. Craig JC, Simpson JM, Williams GJ, et al; Prevention of Recurrent Urinary Tract Infection in Children with Vesicoureteric Reflux and Normal Renal Tracts (PRIVENT) Investigators. Antibiotic prophylaxis and recurrent urinary tract infection in children. N Engl J Med 2009;361:1748-59.

4. Godefroid N. Co-trimoxazole en prophylaxie d’infections urinaires chez l’enfant prédisposé. MinervaF 2010;9(7):78-9.

5. Dai B, Liu Y, Jia J, Mei C. Long-term antibiotics for the prevention of recurrent urinary tract infection in children: a systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child 2010;95:499-508.