Nous avons commenté en 2010 dans la revue Minerva plusieurs études concernant le dabigatran, notamment l’étude en protocole ouvert RE-LY (1,2) concernant 2 dosages de ce médicament (2 x 110 mg et 2 x 150 mg/j) versus warfarine chez des sujets en fibrillation auriculaire et avec risque thromboembolique accru (2/3 des patients avec CHADS2 ≥ 2). Pour le plus faible dosage, une non infériorité était montrée pour le critère primaire d’efficacité (AVC ou embolie systémique) avec significativement moins d’hémorragies sévères. Pour le dosage plus élevé, une supériorité était montrée pour l’efficacité, sans différence significative pour les hémorragies sévères (avec davantage d’hémorragies digestives). Nous avions mentionné l’exclusion dans cette étude des patients avec une pathologie valvulaire sévère.

Le RCP du dabigatran mentionne parmi les contre-indications : les porteurs de prothèses valvulaires cardiaques nécessitant un traitement anticoagulant. L’étude de phase II qui a motivé cette contre-indication a été publiée en septembre 2013 (3). Elle a inclus 252 patients âgés en moyenne de 56 ans, avec mise en place d’une prothèse mécanique (qui justifie la poursuite d’un traitement anticoagulant post-opératoire) aortique ou mitrale ou les deux. 199 patients venaient d’être opérés lors de l’initiation du dabigatran et 53 avaient été opérés depuis plus de 3 mois. Le nombre de patients avec FA ou flutter était limité (26% sous dabigatran, 32% sous warfarine). La dose de dabigatran était titrée en fonction de son taux plasmatique, avec des doses de 2 x 150 mg à 2 x 300 mg/j. La warfarine était titrée pour obtenir un INR 2-3 pour les patients à faible risque thromboembolique et 2,5 - 3,5 en cas de risque plus important. Dans le groupe dabigatran, 9 patients (5%) ont fait un AVC et 3 (2%) un infarctus du myocarde pour aucun dans le groupe warfarine (analyse statistique non possible), et respectivement 1 et 2 décès (HR 0,25 avec IC à 95% de 0,02 à 2,72 avec p = 0,26). Par contre les saignements ont été statistiquement plus fréquents sous dabigatran : HR de 2,45 avec IC à 95% de 1,23 à 4,86 avec p = 0,01. Au vu de l’excès des incidents thromboemboliques et hémorragiques, l’étude a été arrêtée prématurément (seulement une dizaine de patients ont été suivis pendant 350 jours).

En cas de FA avec pathologie valvulaire, même dans les guides de pratique fort favorables aux NAOs (4), ce sont les antagonistes de la vitamine K qui sont recommandés.

Conclusion

Cette étude montre que la dabigatran est moins efficace que la warfarine et est par contre potentiellement plus dangereux chez des porteurs d’une valve mécanique (avec ou sans FA). En cas de FA valvulaire, ce sont les antagonistes de la vitamine K qui restent recommandés quand une anticoagulation est nécessaire.

Références

1. Connolly SJ, Ezekowitz MD, S. Yusuf, et al; RE-LY Steering Committee and Investigators. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;361:1139-51.
2. Chevalier P. Dabigatran versus warfarine en cas de fibrillation auriculaire. MinervaF 2010;9(6):74-5.
3. Eikelboom JW, Connolly SJ, Brueckmann M, et al; RE-ALIGN Investigators. Dabigatran versus warfarin in patients with mechanical heart valves. N Engl J Med 2013;369:1206-14.
4. Camm J, Lip GY, De Caterina R, et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Europace 2012;14:1385-413.