Contexte

En 2023, Minerva a analysé un article (1) sur la pertinence de personnaliser les traitements antihypertenseurs (2). Cette fois (3), Minerva traite de la pertinence de l’adaptation d’un modèle de soins infirmiers assistés par Internet dirigé par des infirmières spécialisées dans un cadre de collaboration multidisciplinaire vis-à-vis du contrôle de la tension artérielle par les patients hypertendus ainsi que de l’impact sur leurs soignants.

Résumé

Population étudiée 

• critères d’inclusion :
  
  • patients : ≥ 60 ans, diagnostic d'hypertension artérielle basé sur les Lignes directrices pour la prise en charge de l'hypertension chez les personnes âgées en Chine 2019, coopération possible, pas d’autres études en cours
  • aidants : aidant naturel principal, 18-60 ans, participation volontaire, communication possible
• critères d’exclusion :
  
  • patients : troubles auditifs empêchant le suivi, troubles psychologiques sévères, dysfonctionnements organiques graves
  • aidants : troubles mentaux, incapacité à s’auto-soigner, aidant rémunéré
• au total, 158 patients hypertendus + leurs aidants ; répartis en 79 patients dans le groupe contrôle, 79 dans le groupe intervention ; 100 hommes et 58 femmes ; âge de 60 à 84 ans ; durée de la maladie : 1 à 17 ans et comorbidités : 38 hyperlipidémies, 26 diabètes, 16 infarctus cérébraux ; répartis de manière équitable.

Protocole d’étude

• essai contrôlé randomisé
• méthode de randomisation : table de nombres aléatoires
• intervention du groupe contrôle : après leur admission à l'hôpital, les patients ont reçu des instructions de la part des infirmières responsables ainsi que des manuels de gestion de la santé et des instructions sur la surveillance de la tension artérielle ; ils ont ensuite bénéficié de séances de suivi téléphonique à intervalles d'une semaine, d'un mois, de 3 mois et de 6 mois après leur sortie ; ces séances de suivi comprenaient, entre autres, l'évaluation de leur tension artérielle, l'observance du traitement, leurs habitudes alimentaires et leur niveau d'activité quotidienne
• intervention du groupe intervention : soins infirmiers spécialisés via Internet + collaboration multidisciplinaire ; un module de gestion des maladies chroniques basé sur Internet a été conçu ; les patients ont eu accès à des services de consultation graphique dans le but d'améliorer leur compréhension de leur maladie chronique et de faciliter la communication avec les prestataires de soins de santé ; plusieurs fonctions sont disponibles : 
  
  • enregistrement des signes vitaux du patient : permet une surveillance continue de l’état de santé des participants
  • avertissement de valeur critique : le système déclenche des alertes pour une intervention rapide du personnel médical
  • traitement rapide des signes vitaux anormaux : alerté des signes vitaux anormaux enregistrés par les patients, le personnel médical propose une intervention et un traitement rapides
  • formulation et ajustement de la prescription d'autogestion des maladies chroniques : le module a facilité l'élaboration et la modification de plans d'autogestion personnalisés englobant des recommandations diététiques, des programmes d'exercice, des calendriers de prise de médicaments, des protocoles de surveillance des signes vitaux, des stratégies de gestion des complications, des techniques infirmières et des exercices de réadaptation
    
    • les données en ligne sont gérées par les médecins hospitaliers qui adaptent les prises en charge si nécessaire
    • des infirmières spécialisées ont pris en charge la gestion des groupes de patients suivis par plusieurs médecins, supervisant la formulation et l'ajustement des prescriptions d'autogestion, effectuant des suivis téléphoniques, fournissant des retours sur le module de gestion des maladies chroniques et facilitant les consultations graphiques
    • organisation par les infirmières spécialisées de discussions multidisciplinaires avec des rééducateurs, des pharmaciens et des nutritionnistes avant de finaliser les prescriptions d'autogestion
• méthode d’attribution : tirage au sort (avec répartition selon une table de nombres aléatoires)
• lieu et période : Hôpital de Sichuan ; juillet 2022 - décembre 2023
• éthique : consentement éclairé obtenu, étude approuvée par le comité d’éthique.

Mesure des résultats

• paramètres évalués :
  
  • pression artérielle (systolique + diastolique)
  • adhésion au traitement (TASHP scale)
  • qualité de vie (WHOQOL-BREF)
  • compétences des aidants (FCTI scale)
• durée du suivi : 6 mois
• points de mesure : T0 (avant intervention), T1 (3 mois), T2 (6 mois)
• analyse statistique : tests t appariés pour les comparaisons par paires, test t pour échantillons indépendants avec un plan entièrement aléatoire pour les comparaisons intergroupes, ANOVA, chi², seuil de signification p < 0,05.

Résultats

• des différences statistiquement significatives ont été observées dans les niveaux de pression artérielle systolique et diastolique parmi les patients, ainsi que dans leurs scores reflétant l'observance du traitement de l'hypertension, la qualité de vie et la compétence en matière de soins des membres de la famille, en comparant les périodes pré- et post-intervention au sein de chaque groupe, entre les groupes et dans le cadre de l'effet d'interaction (p < 0,05), à la fois à 3 et 6 mois
• les principaux résultats montrent : 
  • pression artérielle
    • pression systolique :
      • groupe intervention à T2 : 128,68 ± 6,38 mmHg
      • groupe contrôle à T2 : 131,52 ± 7,71 mmHg
      • différence moyenne : -2,84 mmHg
      • p = 0,023 ; F_inter-groupe = 5,246 ; F_interaction temps × groupe = 6,625 ; p < 0,001
    • pression diastolique :
      • groupe intervention à T2 : 79,20 ± 7,00 mmHg
      • groupe contrôle à T2 : 82,98 ± 6,19 mmHg
      • différence moyenne : -3,78 mmHg
      • p = 0,043 ; F_inter-groupe = 4,177 ; F_interaction temps × groupe = 301,180 ; p < 0,001
    • adhésion au traitement (échelle TASHP)
      • score total à T2 :
      • intervention : 23,63 ± 1,59
      • contrôle : 22,19 ± 3,35
      • différence moyenne : +1,44
      • p = 0,046 ; F_inter-groupe = 4,030 ; F_interaction temps × groupe = 15,031 ; p < 0,001
  • qualité de vie (WHOQOL-BREF)
    • à 6 mois (T2), scores moyens (± écart-type) :
      • physique : 83,44 ± 4,76 (intervention) vs 77,10 ± 5,88 (contrôle) → p < 0,001
      • psychologique : 81,97 ± 5,24 vs 76,35 ± 5,65 → p < 0,001
      • environnement : 82,14 ± 4,72 vs 75,78 ± 5,97 → p < 0,001
      • relations sociales : 82,13 ± 4,61 vs 75,72 ± 6,01 → p < 0,001
      • F_inter-groupe : entre 24,077 et 35,741 selon les dimensions ; F_interaction temps × groupe : entre 54,739 et 74,679 ; tous p < 0,001
  • compétences des aidants (FCTI)
    • score « adaptation au rôle » à T2 :
      • intervention : 1,37 ± 0,91
      • contrôle : 2,14 ± 1,37
      • différence moyenne : -0,77
      • p = 0,035 ; F_inter-groupe = 4,814 ; F_interaction temps × groupe = 18,412 ; p < 0,001
• autres dimensions (planification, gestion des émotions, ressources, ajustement de vie) : p entre 0,037 et 0,041, avec des valeurs F_inter-groupe similaires (~4,5) et des F_interaction temps × groupe entre 12 et 16.

Conclusion des auteurs

Les auteurs concluent que « la mise en œuvre d'un modèle de soins infirmiers en ligne, supervisé par des infirmières spécialisées dans un cadre de collaboration multidisciplinaire, démontre une efficacité supérieure pour préserver la stabilité de la tension artérielle chez les patients hypertendus. Ce modèle améliore significativement l'observance thérapeutique des patients, améliore leur qualité de vie globale et favorise une meilleure aptitude aux soins chez leurs soignants respectifs ».

Financement de l’étude

Cette étude a été financée par le Fonds de la Commission de la santé de Chengdu, province du Sichuan.

Conflit d’intérêts des auteurs

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts financiers ou personnels pouvant influencer cette étude.

Discussion 

Évaluation de la méthodologie

Cette étude présente une approche innovante de la prise en charge de l’hypertension artérielle via un modèle de soins infirmiers assisté par Internet. Toutefois, plusieurs limites méthodologiques doivent être soulignées.
Aucune justification n’est donnée pour le nombre de participants (n = 158). On ne sait donc pas si l’étude est suffisamment puissante pour détecter les effets observés. L’étude mentionne une “random number table method” mais ne précise pas qui a généré la séquence, si l’allocation était cachée (allocation concealment), si la randomisation a été centralisée ou non (risque de biais de sélection). Ni les patients, ni les soignants, ni les évaluateurs ne semblent avoir été aveuglés. Cela pourrait introduire un biais de performance (comportement modifié) et/ou un biais de détection (évaluations influencées par la connaissance du groupe). L’absence de précisions sur le processus de mesure des résultats est problématique. L’étude ne mentionne pas clairement qui a effectué les mesures de la pression artérielle et des scores de qualité de vie. Si ces mesures ont été réalisées par les patients eux-mêmes ou par leurs aidants, cela pourrait introduire un biais d’auto-évaluation et compromettre la fiabilité des résultats. De plus, si les évaluateurs n’étaient pas aveuglés à la répartition des groupes, un biais de mesure pourrait influencer les données. 
De plus, l’étude ne précise pas quel type d’appareil a été utilisé pour mesurer la pression artérielle. On ignore si les mesures ont été réalisées avec un tensiomètre manuel, un tensiomètre électronique validé ou un système de monitoring ambulatoire sur 24 heures (MAPA). Or, des différences de précision existent entre ces méthodes. Si l’étude s’appuie sur des mesures réalisées par des tensiomètres non standardisés ou sans protocole strict (ex. automesure mal réalisée par les patients), cela pourrait introduire un biais et compromettre la validité des résultats. L’article ne mentionne pas non plus si des analyses ont été faites en cas de données manquantes (ex. imputation). Les résultats sont donnés avec des p-values, mais sans IC, ce qui limite l’interprétation de la précision des estimations.
L’étude ne prend pas en compte le niveau d’autonomie numérique des patients et des soignants. Or, le succès d’un programme basé sur des outils technologiques dépend fortement des compétences numériques des utilisateurs. L’absence d’une évaluation préalable du niveau de la familiarité des patients âgés (≥ 60 ans) avec les outils informatiques et Internet constitue une faiblesse méthodologique. Certains participants ont peut-être été moins à l’aise avec ces outils, ce qui aurait pu influencer leur engagement et donc les résultats. Une évaluation de ces compétences numériques via un questionnaire aurait permis de mieux comprendre si le programme était réellement accessible à la population étudiée.
Un autre point essentiel concerne le manque d’informations sur le taux d’abandon en cours d’étude. Il n’est pas précisé combien de patients ont quitté l’étude avant la fin des six mois de suivi. Pourtant, un taux d’abandon élevé pourrait indiquer des difficultés d’adhésion au programme, ce qui remettrait en question sa faisabilité en pratique réelle. Si des participants ont abandonné, il est également important de savoir dans quel groupe ces pertes ont été les plus nombreuses. Une étude bien menée aurait dû inclure une analyse des pertes de suivi (attrition bias) et, idéalement, appliquer une analyse en intention de traiter (ITT) afin de minimiser l’impact des abandons sur les résultats finaux. L’ITT consiste à analyser les résultats de tous les participants initialement randomisés, même ceux qui ont abandonné l’étude, afin de préserver la comparabilité entre les groupes et éviter un biais de sélection qui pourrait surestimer l’efficacité du programme.

Évaluation des résultats

Les résultats de l’étude montrent une amélioration significative de la pression artérielle, de l’adhésion au traitement et de la qualité de vie des patients du groupe intervention par rapport au groupe contrôle. Cependant, certains éléments doivent être nuancés. L’étude ne fournit aucune donnée sur l’adhésion réelle aux outils numériques proposés. Bien que les résultats suggèrent une amélioration des paramètres de santé, il n’est pas précisé combien de patients ont effectivement utilisé la plateforme en ligne, à quelle fréquence et pendant combien de temps. Un faible taux d’engagement des patients dans l’outil numérique pourrait suggérer que l’amélioration observée est davantage due à un effet Hawthorne (motivation accrue liée à l’attention portée par les soignants) qu’à l’utilisation réelle du programme.
Afin d’élargir la portée des efforts d’éducation à la santé publique, l’étude mentionne la mise en place de plateformes numériques telles que TikTok, WeChat et des diffusions en direct pour sensibiliser les patients et leurs aidants. Cependant, aucune information n’est donnée sur la création des contenus : qui les a produits ? ont-ils été validés scientifiquement ? combien de patients les ont visionnés et à quelle fréquence ? Sans ces données, il est impossible de mesurer l’impact réel de ces outils sur l’adhésion au traitement et la gestion de l’hypertension artérielle. Une analyse des statistiques d’audience et d’engagement (nombre de vues, durée de visionnage, interactions) aurait permis d’évaluer leur pertinence et leur utilité réelle dans le suivi des patients. L’étude s’inscrit dans un contexte où la société chinoise évolue vers un modèle de plus en plus proche des sociétés européennes en termes d’accès aux soins et de gestion des maladies chroniques (4,5). Toutefois, il est essentiel de noter que les rôles et responsabilités des soignants ne sont pas nécessairement équivalents entre la Chine et la Belgique, ce qui peut influencer l’applicabilité des résultats dans un autre cadre de soins.
Enfin, l’interprétation des résultats est limitée par le manque d’information et de transparence sur les patients ayant quitté l’étude. Si un nombre significatif de participants ont abandonné le programme, cela pourrait biaiser les conclusions et surestimer l’efficacité de l’intervention.

Conclusion de Minerva

Cet essai contrôlé, randomisé, montre que le modèle de soins infirmiers assisté par Internet, dirigé par des infirmières spécialisées dans le cadre d'une collaboration multidisciplinaire, semble prometteur pour maintenir une pression artérielle stable chez les patients hypertendus, améliorer l'adhésion au traitement et la qualité de vie, ainsi que renforcer la capacité des soignants à prendre soin de leurs patients. Bien que cette étude propose une approche novatrice pour la prise en charge de l'hypertension artérielle via un modèle de soins infirmiers assistés par Internet, elle présente plusieurs approximations méthodologiques qui limitent fortement la portée de ses conclusions. Pour qu'une telle étude puisse véritablement démontrer son efficacité, il est essentiel qu'elle soit répliquée avec des améliorations significatives.

Références 

1. De Cort P. Traiter l’hypertension artérielle de manière plus personnalisée ? MinervaF 2023;22(10):225-8.
2. Sundström J, Lind L, Nowrouzi S, et al. Heterogeneity in blood pressure response to 4 antihypertensive drugs: a randomized clinical trial. JAMA 2023;329:1160-9. DOI: 10.1001/jama.2023.3322
3. He XJ, Yi XY, Wei N. Examining the impact of internet-enabled nursing practices, guided by specialist nurses on patients with hypertension and their caregivers. Exp Gerontol 2024;197:112606. DOI: 10.1016/j.exger.2024.112606
4. Fourrier MA. Le vieillissement en Chine, sujet majeur et axe de coopération franco-chinoise. Gérontol Soc 2017;39:151-165. DOI: 10.3917/gs1.153.0151
5. Thibault H. Dans les campagnes chinoises, le boom des maisons de retraite. Le Monde.fr 13/09/2024. Par https://www.lemonde.fr/economie/article/2024/09/12/dans-les-campagnes-chinoises-le-boom-des-maisons-de-retraite_6314397_3234.html?utm_source=chatgpt.com