Résumé

Contexte

Bien que les synthèses méthodiques concernant l’efficacité des antibiotiques en cas d’infection des voies respiratoires inférieures arrivent à des conclusions contradictoires, il existe un consensus pour limiter l’usage des antibiotiques dans les infections respiratoires inférieures. La stratégie la mieux adaptée pour atteindre ce but n’est pas déterminée. Pour les infections des voies respiratoires supérieures, la non prescription ou la remise d’une prescription différée semble être efficace chez 70 à 90% des patients et donne un contrôle acceptable des symptômes associé à une satisfaction 1. Il n’est pas sûr que cette observation puisse être extrapolée aux infections des voies respiratoires inférieures. L’efficacité de la remise d’une information écrite concernant l’évolution naturelle de l’infection n’est également pas évidente.

Population étudiée

Trente-sept généralistes anglais ont recruté des patients âgés de plus de trois ans qui présentaient une infection aiguë des voies respiratoires inférieures non compliquée, définie comme une affection aiguë (≤21 jours) avec de la toux comme symptôme principal et au moins un symptôme référant aux voies respiratoires inférieures (crachats, douleur thoracique, dyspnée, sibilances). Les patients chez lesquels une pneumonie est suspectée sur base de l’anamnèse ou de l’examen clinique sont exclus. Les patients présentant de l’asthme, d’autres pathologies pulmonaires aiguës ou chroniques, une pathologie cardiovasculaire, une affection psychiatrique, une démence ou des complications d’épisodes antérieurs d’infection respiratoire basse sont également exclus. Finalement, 807 patients d’un âge moyen de 39 ans (17% <16 ans et 17% >60 ans) sont inclus dans l’étude.

Méthodologie

Les patients sont répartis dans cette étude randomisée contrôlée (RCT) en ouvert selon un factorial design dans six bras d’études: selon la stratégie de prescription (antibiotique d’emblée (n=262), prescription d’antibiotiques différée (n=272) ou pas d’antibiotiques (n=273)) et selon la remise ou non d’un dépliant informatif (près de la moitié dans chaque groupe). L’antibiotique prescrit est l’amoxicilline 250 mg trois fois par jour durant dix jours. Le patient peut obtenir la prescription différée sans reconsulter le médecin s’il estime que les symptômes ne se sont pas améliorés après quatorze jours. Les médecins conseillent des antalgiques à tous les patients, expliquent l’évolution naturelle et encouragent la stratégie de prescription proposée. Le dépliant informe sur l’évolution naturelle, répond aux questions principales que les patients se posent et précise quand un médecin doit être reconsulté.

Mesure des résultats

Les patients notent quotidiennement, dans un journal, la sévérité de six symptômes (toux, dyspnée, crachats, santé, troubles du sommeil, interruption des activités), le taux de satisfaction concernant le traitement et la confiance dans l’efficacité des antibiotiques. La durée de la toux et la sévérité des six symptômes forment le critère de jugement primaire. L’analyse est faite en intention de traiter.

Résultats

Après trois semaines, 562 patients (70%) rapportent leur journal totalement complété et des informations concernant la durée et la sévérité des symptômes de 78 patients supplémentaires (10%) sont également disponibles. La toux dure en moyenne 11,7 jours (chez 25% ≥17 jours). Il n’y a pas de différence significative pour le critère de jugement primaire entre les différentes stratégies de prescription, pas plus que pour l’utilisation des dépliants (voir tableau). La prescription immédiate d’antibiotiques réduit d’un jour la durée des symptômes «relativement sévères» (un score de ≥4 sur 6 pour chaque symptôme, tous les jours). Ceci correspond à un jour en moins de production de crachats, de sommeil altéré, d’activités perturbées et de «sensation d’être malade». En comparaison avec le groupe qui a reçu les antibiotiques immédiatement, les patients ont utilisé moins d’antibiotiques dans les groupes qui ont reçu une prescription différée ou pas d’antibiotiques du tout (96% versus respectivement 20% et 16%; p<001); ils avaient une moindre confiance en l’efficacité des antibiotiques (75% versus 40% et 47%; p=0,01). Moins de patients se disent cependant «très satisfaits» (86% versus 77% et 72%; p=0,05). L’utilisation d’un dépliant n’a pas d’influence sur ces critères de jugement. Les patients qui ont reçu des antibiotiques d’emblée consultent moins souvent durant le premier mois (0,11 fois versus 0,12 fois pour la prescription différée et 0,19 fois en l’absence de prescription d’antibiotiques; p=0,04). Les patients qui ont reçu un dépliant ont consulté plus fréquemment (0,17 consultations avec dépliant versus 0,11 sans dépliant; p=0,02). La prescription immédiate ou différée n’a pas donné d’effet plus favorable sur la durée de la toux ni pour les patients qui présentaient des crachats colorés, ni chez les personnes plus âgées (≥60 ans).

Tableau: Critères de jugement primaires dans le groupe qui n'a pas reçu de dépliant versus celui qui en a reçu un, et dans le groupe qui n'a pas reçu d'antibiotiques (AB) versus les groupes qui ont reçu des antibiotiques de façon différée ou immédiate.

† Score moyen (0=pas de problème; 6=ne peut pas être pire)

Conclusion des auteurs

Les auteurs concluent qu’il est acceptable de ne pas prescrire d’antibiotiques ou d’en différer la prescription dans les infections non compliquées des voies respiratoires inférieures. Cette stratégie s’accompagne d’une faible différence dans la résolution de symptômes et pourra probablement réduire tant le recours aux antibiotiques que la croyance en leur efficacité.

Financement

Medical Research Council (U.-K.).

Conflits d’intérêt

Le sponsor n’a pas eu d’influence sur le protocole de l’étude, son déroulement, la récolte et l’interprétation des résultats. Little a été rétribué par Abbott Pharmaceuticals comme consultant. Watson est un collaborateur de GlaxoSmithKline. Les autres auteurs ne mentionnent pas de conflits d’intérêt financiers.

Discussion

Considérations sur la méthodologie

L’originalité de cette étude réside dans le fait qu’elle ne se contente pas seulement de promouvoir la recommandation de ne pas prescrire d’antibiotiques dans les infections respiratoires inférieures non compliquées 2,3, mais qu’elle le fait dans un contexte qui ressemble davantage à la pratique quotidienne qu’aux conditions strictes d’une étude clinique. Les stratégies de prescription évaluées tiennent compte de facteurs contextuels, telle la croyance du patient dans l’efficacité des antibiotiques, de la communication entre le médecin et le malade, de l’information d’accompagnement, … Pour ce faire, une étude ouverte est nécessaire. Un effet placebo de l’utilisation des antibiotiques peut donc intervenir. Les chercheurs tentent de minimiser cette possibilité en demandant aux médecins dans chaque bras de l’étude, d’apporter la même conviction dans chacune des stratégies de prescription. Une précédente étude, réalisée par les mêmes auteurs et avec la même stratégie, étude concernant les infections respiratoires supérieures, n’avait cependant pas montré un tel effet placebo 4.

Les patients examinés sont comparables à des patients présentant une «bronchite aiguë». Deux patients sur trois signalent de la fièvre et 40% présentent des crachats colorés. Cette étude souffre de l’absence de définition généralement admise d’une infection respiratoire inférieure. Les critères utilisés précédemment dans des études de cohorte à grande échelle 5 ont été repris par les auteurs. Dans l’étude, la plupart des patients présentent de la toux et des crachats. La dose d’amoxicilline utilisée est choisie sur base des recommandations pour les infections non compliquées qui tiennent compte des données d’études britanniques provenant de la première ligne, études qui ne semblent pas montrer de résistance du pneumocoque 5. Que cette dose soit inférieure à celle de la «Defined Daily Dose» et ne soit pas celle qui est recommandée en Belgique, ne devrait pas poser de problème pour l’adaptation des résultats à notre situation. De plus fortes doses d’amoxicilline sont recommandées chez nous en raison d’une sensibilité moindre du pneumocoque.

D’autres études

Une synthèse Cochrane6 reprend sept études qui évaluent l’effet d’une prescription d’antibiotiques différée sur des infections respiratoires supérieures. Aucune différence n’y est montrée pour les critères de jugement cliniques (symptômes), sauf pour les patients présentant un mal de gorge ou pour les enfants présentant une otite moyenne chez qui la prescription immédiate d’un antibiotique apporte un faible bénéfice. Il n’y a pas de comparaison avec l’absence de prescription d’antibiotiques. Cette étude est la première à analyser ce type de stratégies pour les infections respiratoires inférieures. A notre connaissance, c’est également la RCT la plus importante qui analyse l’efficacité des antibiotiques sur les voies respiratoires inférieures en première ligne de soins. Elle nous fournit des informations importantes concernant leur prise en charge, vu que le nombre de patients inclus est presque équivalent à l’ensemble des données de la synthèse Cochrane 7. Dans cette étude pragmatique, l’efficacité des antibiotiques semble cependant être moindre que celle observée dans les résultats sommés des études en double aveugle. Les recommandations belges pour la toux aiguë et pour les infections aiguës des voies respiratoires inférieures plaident également pour une non prescription d’antibiotiques en cas d’infection des voies respiratoires avec toux aiguë (productive) ou avec des symptômes propres aux voies respiratoires inférieures, à l’exclusion de la pneumonie, vu que les avantages possibles des antibiotiques ne font pas le poids par rapport à leurs inconvénients 2,3. Il est également justifié d’interroger le patient quant à ses attentes, de le rassurer et de lui fournir des informations sur l’origine et la durée des plaintes, de lui expliquer pourquoi un antibiotique n’est pas nécessaire et de convenir avec lui des situations qui demanderaient une nouvelle consultation.

Dépliant pour le patient

Dans cette étude, le dépliant informatif n’a pas eu d’influence sur les symptômes du patient ni sur l’utilisation d’antibiotiques. Une brochure ne peut apparemment renforcer les conseils oraux prodigués à chaque patient. Ceci ne veut pas dire qu’un prospectus est inutile, de précédentes études ayant montré leur influence sur l’utilisation d’antibiotiques 8,9. Macfarlane a pu montrer qu’une brochure d’information réduit l’utilisation d’antibiotiques de 14% chez des patients qui reçoivent une prescription différée, mais, dans cette étude, le patient reçoit directement la prescription et l’utilisation d’antibiotiques est élevée (49-63%) 9. Dans l’étude de Little analysée ici, le patient doit venir chercher la prescription et l’utilisation d’antibiotiques est nettement réduite, ce qui peut limiter la puissance de l’étude pour démontrer l’efficacité d’un dépliant d’information. 

Conclusion

Cette étude, réalisée en médecine générale, montre que le fait de ne pas donner d’antibiotiques ou de donner une prescription différée aux patients présentant de la toux et des plaintes des voies respiratoires inférieures (e.a. fièvre et crachats colorés), mais sans pneumonie ou affection pulmonaire chronique, n’a pas d’influence sur la durée et sur la sévérité des symptômes.

Références

1. Little P, Williamson I, Warnr G et al. An open randomised trial of prescribing strategies for sore throat. BMJ 1997;314:722-7.
2. Coenen S, Van Royen P, Van Poeck K et al. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: Acute hoest. Huisarts Nu 2002;31:391-411.
3. Art B, Coenen S, De Meyere M et al. Infections des voies respiratoires inférieures chez l’adulte. Bruxelles: BAPCOC, 2006 (sous presse).
4. Little P, Gould C, Williamson I, Moore M et al. Pragmatic randomised controlled trial of two prescribing strategies for childhood acute otitis media. BMJ 2001;322:336-42.
5. Macfarlane J, Holmes W, Gard P et al. Prospective study of the incidence, aetiology and outcome of adult lower respiratory tract illness in the community. Thorax 2001;56:109-14.
6. Spurling GKP, Del Mar CB, Dooley L, Foxlee R. Delayed antibiotics for symptoms and complications of respiratory infections. Cochrane Database Syst Rev 2004, Issue 4.
7. Smucny J, Fahey T, Becker L et al. Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Database Syst Rev 2004, Issue 4.
8. Macfarlane J, Holmes W, Gard P et al. Reducing antibiotic use for acute bronchitis in primary care: blinded, randomised controlled trial of patient information leaflet Commentary: More self reliance in patients and fewer antibiotics: still room for improvement. BMJ 2002;324:91-4.
9. Macfarlane J, Holmes W, Macfarlane R. Reducing reconsultations for acute lower respiratory tract illness with an information leaflet: a randomized controlled study of patients in primary care. Br J Gen Pract 1997;47:719-22.