Minerva « en bref » vous propose de brefs commentaires sur des publications sélectionnées par le comité de rédaction de Minerva. Des études intéressantes et pertinentes pour les médecins généralistes qui ne doivent pas ou ne peuvent pas être discutées dans un cadre plus large trouvent leur place dans cette rubrique. Chaque sélection est brièvement résumée et accompagnée de quelques commentaires faits par un référent. La rédaction de Minerva vous en souhaite une agréable lecture.

Résumé

L’Acarbose est un inhibiteur des α glucosidases intestinales qui ralentit la résorption intestinale des hydrates de carbone. Par ce mécanisme, l’hyperglycémie postprandiale est diminuée ainsi que la riposte insulinique 1. L’étude STOP-NIDDM est multicentrique, randomisée et en double aveugle, suivant une méthodologie correcte, réalisée au Canada et en Europe. Les critères d’inclusion sont : un test de tolérance glucidique perturbé (glycémie 2 h après l’administration de 75 g de glucose située entre 147 et 209 mg/100 ml), glycémie à jeun entre 107 et 144 mg/100 ml et un BMI entre 25 et 40/m2 (moyenne de 31). L’étude compare un traitement pendant 3 ans avec acarbose (3 x 100 mg/j, n = 682) versus placebo (n = 686). Le critère de jugement primaire est le diagnostic d’un diabète par le test de tolérance glucidique oral. L’analyse se fait en intention de traiter doit être complétée par une imputation de ces résultats manquants dans les différents bras d’étude.">intention de traiter. Une sortie d’étude importante est enregistrée : 211 sujets (31 %) dans le groupe acarbose et 130 (19 %) dans le groupe placebo arrêtent le traitement prématurément.

Dans le groupe acarbose 221 personnes (32 %) développent un diabète pour 286 (42 %) dans le groupe placebo (RH 0,75 ; IC à 95%: 0,63-0,90 ; p = 0,0015). En plus, l’acarbose normalise une tolérance glucidique perturbée. Les différences constatées se maintiennent, quoique progressivement atténuées, pendant la période finale de 3 mois durant laquelle tous les participants de l’étude reçoivent un placebo. Les auteurs concluent : chez des patients avec tolérance glucidique perturbée, le développement d’un diabète de type 2 peut être ralenti par un traitement par acarbose comme alternative ou adjonction à des aménagements du style de vie.

Discussion

La randomisation des personnes incluses paraît adéquate et est correctement décrite, mais des questions subsistent quant au caractère aveugle de l’étude : l’acarbose a, en effet, des effets secondaires gastro-intestinaux évidents, c’est-à-dire flatulence, diarrhée et crampes abdominales. Il n’est donc pas évident de savoir qui est resté « en aveugle » dans « l’ambiance chahuteuse de l’acarbose ». Dans ce groupe, 211 (30 %) des participants ont quitté prématurément l’étude pour 130 (18 %) des patients dans le groupe contrôle. Cette différence est attribuée en majorité aux effets indésirables gastro-intestinaux : 136 (19 %) dans le groupe intervention pour 37 (5 %) dans le groupe contrôle. Les auteurs calculent une NNT = 1/RAR *100.">NST de 11 ; ce qui signifie que 11 personnes doivent être traitées pendant 3,3 ans par acarbose pour prévenir un cas de diabète. Le NST est une expression plus familière de l’efficacité absolue d’une intervention, mais un NST bas n’est cependant pas un blanc seing ! D’autres éléments doivent être pris en ligne de compte pour déterminer la pertinence clinique de l’intervention : les effets indésirables, la qualité de vie (pas de réelle accoutumance au chahut gastro-intestinal).

La population dans laquelle les participants ont été sélectionnés est, en plus, dotée d’un risque fort élevé de développer un diabète (collatéral au premier degré d’une personne atteinte de diabète de type 2). Ceci peut entraîner une modification de résultats. Comment apparaîtraient les résultats de cette étude s’ils étaient comparés « head to head » avec un régime ou un exercice physique suffisant ? Les auteurs de cet article indiquent que l’attention des participants était attirée sur l’importance d’un régime et d’une activité physique suffisante. Pour ce qui concerne le régime, l’étude comporte une consultation chez un diététicien avant la randomisation et une fois par an ensuite. Est-ce une contamination ou un sous-traitement préalable ?

Une synthèse méthodique est en cours pour étudier l’efficacité des inhibiteurs de l’α-glucosidase en terme de mortalité, de morbidité et de qualité de vie pour les personnes diabétiques de type 2. Une étude secondaire des paramètres métaboliques concernant le glucose et les lipides est également réalisée 2. À suivre.

Conflits d’intérêt/financement

Cette étude est sponsorisée par la firme Bayer. Aucun conflit d’intérêt n’est mentionné.

Conclusion

Cette étude semble démontrer un effet préventif de l’acarbose sur le développement d’un diabète. Elle s’est déroulée sur 3,3 ans, durée trop courte pour pouvoir parler d’un effet à long terme. Les effets indésirables gastro-intestinaux sont notables et les sorties d’étude nombreuses. Pour ces motifs, il est prématuré de prescrire de l’acarbose en prévention du diabète. Des personnes à risque élevé de développer un diabète bénéficieront d’une alimentation équilibrée et d’une activité physique suffisante 3.

Références

1. Scheen AJ, Jandrain B, Paquot N. Contrôle pharmacologique de l’hyperglycémie post-prandiale. Med Hyg 2001; 59:1619-24.
2. Van de Laar F, Wang S, Lucassen P, et al. Alpha-glucosidase inhibitors for type 2 diabetes mellitus (Protocol for a Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford: Update Software.
3. Diabetes Project Vlaanderen. Een interdisciplinaire consensus over het beleid van niet-insulinedependente diabetes mellitus in Vlaanderen. Berchem: VDV, VHI, WVVH, 1997.

Nom des médicaments utilisés

Acarbose: Glucobay®