Résumé

Contexte

Une tonsillectomie accompagnée ou non d’une adénoïdectomie est un acte couramment pratiqué chez les enfants dans les pays de l’ouest. Des infections fréquentes au niveau de la gorge (au moins 7) et un syndrome d’apnées obstructives du sommeil sont considérés comme des indications correctes d’adénoïdotonsillectomie 1. Un bénéfice pour des enfants présentant des symptômes moins importants n’est pas évalué de manière suffisante 2,3.

Population étudiée

Des oto-rhino-laryngologistes attachés, aux Pays-Bas, à 21 différents hôpitaux généraux et à trois centres académiques, ont inclus des patients âgés de deux à huit ans candidats à une adénoïdotonsillectomie en raison d’infections répétées (trois ou plus par an), de problèmes obstructifs (ronflement ou difficultés de déglutition) ou d’infections récidivantes des voies respiratoires supérieures.Les enfants ayant présenté au moins sept infections au niveau de la gorge durant l’année précédente, au moins cinq par an dans les deux années précédentes ou au moins trois par an dans les trois années écoulées (critères de Paradise) et les enfants présentant un syndrome d’apnées obstructives du sommeil sont exclus. Les autres critères d’exclusion sont: syndrome de Down, malformations crânio-faciales telles que fente palatine, et déficience immunitaire.Parmi les 1 226 enfants recrutés, 300 ont été inclus dans l’étude.Leur âge moyen est de 54 mois (ET 17) et leur moyenne d’infections de la gorge, de trois durant l’année précédente.

Protocole d’étude

Cette étude ouverte, randomisée, contrôlée, répartit ses sujets soit dans un groupe subissant une adénoïdotonsillectomie dans les six semaines (groupe AT, n=151), soit dans un groupe attitude expectative (groupe AE, n=149).Les parents tiennent un journalier des symptômes des voies respiratoires supérieures, de la température corporelle et de l’absentéisme scolaire ou à la garderie.Durant le suivi, aux mois 3, 6, 12, 18 et 24, un examen ORL de chaque enfant est effectué et un questionnaire sur les maladies ainsi que deux questionnaires concernant la qualité de vie sont complétés.

Mesure des résultats

Le critère de jugement primaire est l’incidence de fièvre (température d’au moins 38°C) durant au moins un jour, incidence exprimée en nombre d’épisodes et en nombre de jours. Deux épisodes distincts de fièvre doivent être séparés d’un intervalle d’au moins une semaine. Les critères secondaires sont les infections de la gorge (définies comme mal de gorge ou difficulté de déglutition accompagnée de fièvre), mal de gorge (défini comme une douleur ou des difficultés de déglutition avec ou sans fièvre), les infections des voies respiratoires supérieures, l’absentéisme à l’école ou à la garderie lié à une infection des voies respiratoires supérieures, la qualité de vie, les comportements alimentaires et de sommeil, la taille et le poids.Toutes les analyses sont faites en intention de traiter.

Résultats

Dans les deux groupes, le suivi moyen est de 22 mois environ. Un total de 43 enfants quittent l’étude, dont 18 dans le groupe AT. Cinquante enfants du groupe AE subissent aussi une adénoïdotonsillectomie. En termes d’année-personne, les enfants du groupe AT présentent moins de jours de fièvre que les enfants du groupe AE (sans différence pour le nombre d’épisodes de fièvre), moins d’infections de la gorge, moins de maux de gorge, moins d’infections des voies respiratoires (voir tableau). Ces résultats sont plus nets chez les enfants qui avaient présenté de trois à six infections de la gorge dans l’année précédente. Il n’y a pas de différence entre les deux groupes pour ce qui concerne l’absentéisme scolaire ou à la crèche lié à une infection des voies respiratoires supérieures, la qualité de vie, un syndrome des apnées obstructives du sommeil, la taille ou le poids. Durant le premier mois de suivi, le nombre d’épisodes de fièvre, d’infection de la gorge et des voies respiratoires supérieures est moindre dans le groupe AT. A partir du sixième mois et jusqu’au 24ème, il n’existe plus de différence entre les deux groupes. Parmi les 195 enfants subissant une adénoïdotonsillectomie, douze (6%) présentent une complication post-opératoire. Parmi les sept enfants présentant un saignement primaire, deux ont dû être réhospitalisés.

Tableau: Nombre d’épisodes et nombre de jours avec fièvre, mal de gorge, infection des voies respiratoires supérieures (IVRS), et IVRS avec fièvre dans le groupe adénoïdo-tonsillectomie (groupe AT), versus groupe avec attitude expectative (groupe AE).

Conclusion des auteurs

Les auteurs concluent que pour des enfants présentant des symptômes légers d’infection de la gorge ou une hypertrophie adénoïdotonsillaire, une adénoïdotonsillectomie ne présente pas d’avantage clinique important par rapport à une attitude expectative.

Financement

College van Zorgverzekeringen (CVZ),Nederland.

Conflits d’intérêt

Aucun mentionné.

Discussion

Forces et faiblesses de l’étude

Cette étude se déroule en deuxième ligne de soins, chez des enfants ayant présenté de trois à six infections de la gorge par an. Selon les auteurs, un nombre de trois infections dans l’année précédente est assez fréquent, mais le nombre d’enfants concernés n’est pas mentionné.La limite principale de cette étude est la non inclusion de 926/1 226 (75,5%) des enfants recrutés. Pour 512 enfants, leurs parents ont insisté pour une intervention et pour 41 enfants, c’est le médecin qui insiste. Par contre, 51 parents refusent une intervention chirurgicale, 221 enfants correspondent aux critères d’exclusion, 83 estiment l’étude trop coûteuse en temps et nous n’avons pas d’élément pour les autres cas (n=108). Les auteurs mentionnent dans leur discussion que d’autres études rapportent des fréquences similaires d’enfants finalement opérés après une attitude expectative initiale 4-6. Une analyse en intention de traiter avec 75,5% de sorties d’étude ne répond pas aux attentes d’une étude avec méthodologie bien élaborée. Un point fort est le choix de la fièvre comme critère de jugement primaire, fièvre mesurée au moyen d’un système automatique validé avec enregistrement automatique des données. Il est pour le moins étonnant que les auteurs parlent, aussi bien dans le titre que dans la conclusion de leur publication, d’enfants présentant «des symptômes légers d’infection de la gorge ou d’hypertrophie adénoïdotonsillaire» alors qu’il s’agit d’enfants présentant des infections récidivantes des voies respiratoires ou de la gorge et des problèmes obstructifs!

Autres études?

Une étude 7 ouverte, randomisée, incluant 328 enfants âgés de trois à quinze ans, présentant des épisodes répétés de mal de gorge,montre qu’une adénoïdotonsillectomie n’apporte, versus contrôle, qu’un bénéfice minime, à mettre en balance avec l’inconfort et les complications possibles d’une opération. Une synthèse Cochrane récente 8 conclut également que l’efficacité d’une tonsillectomie n’est pas encore formellement évaluée et que des études comportant des critères de jugement pertinents sont encore nécessaires. Cette synthèse évaluait une éventuelle plus grande efficacité d’une adénoïdotonsillectomie que celle de traitements non chirurgicaux en termes de diminution du nombre ou de la sévérité des épisodes de mal de gorge, d’absentéisme au travail ou à l’école, d’impact sur la consommation d’antibiotiques et de calmants de la douleur, de morbidité et de mortalité associées à une adénoïdotonsillectomie.La recommandation de bonne pratique actuelle du BAPCOC 9 adopte la règle de Paradise qui conseille de référer à partir de cinq épisodes annuels de mal de gorge et ceci pendant deux années de suite.

Conclusions

Cette étude montre que, chez des enfants présentant des infections récidivantes des voies respiratoires ou de la gorge ou une hypertrophie adénoïdotonsillaire, une adénoïdotonsillectomie n’apporte pas de bénéfice clinique important,versus attitude expectative, après un suivi moyen de 22 mois. Cette étude est cependant réalisée en deuxième ligne et présente des faiblesses méthodologiques importantes (75,5% de sorties d’étude!). Une conclusion pour la pratique du médecin généraliste n’est donc pas possible.

Références

1. Paradise JL, Bluestone CD, Bachman RZ et al. Efficacy of tonsillectomy for recurrent throat infection in severely affected children. Results of parallel randomized and nonrandomized clinical trials. N Engl J Med 1984;310:674-83.
2. Van den Akker EH, Schilder Ag, Kemps YJ et al. Current indications for (adeno)tonsillectomy in children: a survey in the Netherlands. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2003;67:603-7.
3. Donelly MJ, Quaraishi MS, MCShane DP. Indications for paediatric tonsillectomy: GP versus consultant perspective. J Laryngol Otol 1994;108:131-4.
4. Mawson SR,Adlington P, Evans M. A controlled study evaluation of adenotonsillectomy in children. J Laryngol Otol 1967;81:777-90.
5. Mawson SR,Adlington P, Evans M. A controlled study evaluation of adenotonsillectomy in children. J Laryngol Otol 1968;82;963-79.
6. Paradise JL, Bluestone CD, Colborn DK et al.Tonsillectomy and adenotonsillectomy for recurrent throat infection in moderately affected children. Pediatrics 2002;110:7-15.
7. Little P.Commentary on: “Tonsillectomy and adenotonsillectomy showed modest benefits in children moderately affected with recurrent throat infection.” Evidence-Based Medicine 2003;8:25.Comment on:Paradise JL, Bluestone CD, Colborn DK et al.Tonsillectomy and adenotonsillectomy for recurrent throat infection in moderately affected children. Pediatrics 2002;110:7–15.
8. Burton MJ,Towler B, Glasziou P.Tonsillectomy versus nonsurgical treatment for chronic/recurrent acute tonsillitis. (Cochrane Review). The Cochrane Database of Systematic Reviews 1999, Issue 2.
9. De Meyere M, Matthys J, Cox T. Mal de gorge aigu. Recommandation de Bonne Pratique. Bruxelles:BAPCOC,SSMG, WVVH 2001.