Minerva « en bref » vous propose de brefs commentaires sur des publications sélectionnées par le comité de rédaction de Minerva. Des études intéressantes et pertinentes pour les médecins généralistes qui ne doivent pas ou ne peuvent pas être discutées dans un cadre plus large trouvent leur place dans cette rubrique. Chaque sélection est brièvement résumée et accompagnée de quelques commentaires faits par un référent. La rédaction de Minerva vous en souhaite une agréable lecture.

Résumé

Le point sur le traitement actuel de la décompensation cardiaque chronique a été résumé dans la discussion de l’étude RALES 1. Beaucoup d’incertitude persistait sur la place des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II. L’étude ELITE II fut précédée par quatre RCT qui ont tenté de préciser l’effet de ce nouveau groupe de médicaments sur l’évolution de la décompensation cardiaque chronique. Une étude versus placebo, sur une courte durée, a montré un effet positif sur des critères de jugement intermédiaires (dyspnée et fatigue) 2. Deux autres de ces quatre études étaient des études à très court terme avec un nombre limité de patients, qui comparaient l’effet de différentes doses de Losartan à 20 mg d’Enalapril. Aucune différence d’efficacité n’y fut démontrée 3, 4. L’étude ELITE I a comparé le Losartan au Captopril. Le critère de jugement principal était l’effet sur la fonction rénale. Aucune différence n’a été observée. Une analyse secondaire des résultats laissait malgré tout entrevoir quelques avantages pour le Losartan (cf. tableau 1).

Tableau 1 : Revue des résultats de l’étude ELITE I 5.

Les très larges intervalles de confiance montrent clairement que l’étude a une puissance insuffisante. L’abandon de traitement pour effets secondaires dans le groupe sous Losartan est cependant très limité. Les arguments étaient donc suffisants pour démarrer une nouvelle étude avec un nombre plus élevé de patients et un suivi suffisamment long pour confirmer, avec un niveau de preuve significatif, les résultats d’ELITE I.

ELITE II pose la question suivante : pouvons-nous confirmer que le Losartan est supérieur au Captopril dans le traitement de la décompensation cardiaque ? Cette étude n’est donc pas conçue versus placebo. L’étude est bien conduite d’un point de vue méthodologique. Il s’agit d’une expérimentation clinique randomisée en double aveugle, dans laquelle sont inclus 3 152 patients âgés de plus de 60 ans. Ceux-ci présentent une décompensation cardiaque chronique de classe NYHA II à IV et une fraction d’éjection de 40 % ou moins. 95 % des patients inclus présentent une classe NYHA II ou III. L’analyse a été réalisée en intention de traiter doit être complétée par une imputation de ces résultats manquants dans les différents bras d’étude.">intention de traiter. Il n’y a aucune différence dans la composition, les caractéristiques cliniques, le traitement de base et la comorbidité entre les deux groupes. Le suivi moyen était d’une année et demi (médiane : 555 jours).

Aucune différence n’est démontrée, concernant la mortalité totale, la mort subite ou une réanimation après arrêt cardiaque et les hospitalisations pour décompensation cardiaque chronique. De même, aucune différence n’a pu être établie si l’on combine ces deux critères de jugement (cf. tableau 2). La bonne tolérance du produit a bien été confirmée.

Tableau 2 : Revue des résultats de l’étude ELITE II.

Les résultats de cette étude suggèrent que le Losartan a un effet comparable aux IEC dans la décompensation cardiaque chronique. Toutefois, sur base des résultats d’une seule étude, on ne peut conclure que les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II seraient une alternative aux IEC.

Conflits d’intérêt/Financement

Cette étude a été financée par Merck Research Laboratories.

Conclusion

Les IEC, éventuellement en association avec les bêta-bloquants 7, 8, restent donc le premier choix dans le traitement de la décompensation cardiaque chronique. Chez les patients qui ne tolèrent pas un IEC, le Losartan peut constituer une alternative pour bloquer le système rénine-angiotensine-aldostérone.

Références

1. Lemiengre M. Duiding : Spironolacton bij hartfalen. Huisarts Nu (Minerva) 2000;29:322-6. Bespreking van : Pitt B., Zannad F., Remme W.J., et al. The effect of sprironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N Engl J Med 1999;341:709-17.
2. Reigger G.A.J., Bouzo H., Petr P., et al. for the Symptom, Tolerability, Response to Excercise Trial of Candesartan Cilexetil in Heart Failure (STRETCH) Investigators. Improvement in exercise, tolerance and symptoms of congestive heart failure during treatment with candesartan cilexetil. Circulation 1999;100:2224-30.
3. Dickstein K., Chang P.,Willenheimer, et al. Comparison of the effects of losartan and enalapril on clinical status and exercise performance in patients with moderate or severe chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 1995;26:438-45.
4. Lang R.M., Aalkayam U., et al. for the Losartan Pilot Exercise Study Investigators. Comparative effects of losartan and enalopril on exercise capacity and clinical status in patients with heart failure. J Am Coll Cardiol 1997;30:983-91.
5. Pitt B., Segal R., et al, for the ELITE study investigators. Randomized trial of losartan versus captopril in patients over 65 with heart failure. Lancet 1997;349:747-52.
6. Garg R., Yusuf S., for the Collaborative Group on ACE Inhibitor Trials. Overview of randomized trials of angiotensin converting enzyme inhibitors on mortality and morbidity in patients with heart failure. JAMA 1995;173:450-6.
7. CIBIS-II Investigators and Committees. The cardiac insufficiency bisoprolol study II : a randomised trial. Lancet 1999;353:9-13.
8. MERIT-HF Study Group. The effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure : metoprolol CR/XL randomised intervention trial in congestive heart failure. Lancet 1999;353:2001-7.