Samenvatting

Achtergrond

Verschillende pathologieën waaronder ook inflammatoire aandoeningen kunnen aan de basis liggen van chronische nekpijn. Chronische nekpijn is echter vooral te wijten aan lokale artrotische veranderingen bij personen ouder dan 65 jaar. Een curatieve behandeling voor dit probleem is er niet. Het huidige beleid bestaat er dan ook in om de symptomen zoveel mogelijk te verlichten. De effectiviteit van conventionele fysiotherapie is onvoldoende bewezen en niet-steroïdale antiflogistica (NSAID’s) geven aanleiding tot talrijke ongewenste effecten. Bijgevolg zijn er steeds meer patiënten die experimenteren met alternatieve behandelingen. In geval van artrose is dat meestal acupunctuur. De effectiviteit van deze behandeling is voor deze indicatie echter nog niet bewezen.

Bestudeerde populatie

De studie werd ambulant uitgevoerd in twee Britse ziekenhuizen. De inclusiecriteria waren: leeftijd tussen 18 en 80 jaar, nekpijn sinds minstens twee maanden, pijnscore voor behandeling van minstens 30 mm op een VAS-schaal van 0 tot 100 mm. De exclusiecriteria waren: zwangerschap, voorgeschiedenis van nekchirurgie of nekfracturen, congenitale afwijkingen van de cervicale wervelzuil, aanwezigheid van lumbalgieën, contra-indicatie voor paracetamol, systeemziekte, aanvraag voor of geschil over invaliditeit met betrekking tot een bestaand nekprobleem, lopende of recent uitgevoerde manuele therapie en behandeling met corticosteroïden (langs orale weg of via infiltratie). In de studie werden 135 patiënten gerandomiseerd (48 mannen en 87 vrouwen) met een gemiddelde leeftijd van 53 jaar, die gedurende vier tot elf jaar nekpijn hadden en een gemiddelde VAS-score hadden van 53 mm.

Onderzoeksopzet

Tijdens de inclusieweek van deze enkelblinde, gerandomiseerde, placebogecontroleerde studie scoorden de patiënten hun symptomen en registreerden ze de gebruikte dosissen paracetamol. In de ‘acupunctuurgroep’ (n=70) kregen de patiënten acht sessies ‘westerse acupunctuur’, waarbij de naald geplaatst werd volgens een klassieke diagnostiek (in tegenstelling tot de ‘Chinese acupunctuur’ die gebaseerd is op meridianen). In de placebogroep (n=65) werden in acht sessies de acupunctuurpunten aangeprikt, maar niet elektrisch gestimuleerd. De studie liep over vier weken en alle behandelingen werden uitgevoerd door dezelfde arts.

Uitkomstmeting

De primaire uitkomst was de VAS-score voor pijn een week na behandeling. Tijdens zeven opeenvolgende dagen werd de pijn dagelijks gescoord op een VAS-schaal. Een positieve klinische respons werd gedefinieerd als een reductie van de pijn van 30%. De secundaire uitkomsten waren: levenskwaliteit (op basis van Neck Disability Index, de Short Form-36, de Mental Component Summary score en de Physical Component Summary score), de dagelijks gebruikte dosissen paracetamol en vier vragen over het vertrouwen in de behandeling.

Resultaten

In beide groepen was er een statistisch significante reductie van de pijn vergeleken met de startwaarde. Na correctie voor pijn bij aanvang en andere variabelen, was er een statistisch significant verschil in het voordeel van de acupunctuurarm (6,3 mm; 95% BI 1,4 tot 11,3; p=0,01). Dit verschil van 12% (95% BI 3 tot 21) was klinisch niet relevant (<30%). Tot de vijfde behandelingsweek verminderden de gemiddelde resultaten voor beide groepen met ongeveer 4 mm per week van behandeling. Er was een statistisch significant ziekenhuisgebonden effect. De resultaten na vijf en twaalf weken waren vergelijkbaar. De verbetering was bij vrouwen ongeveer 4 mm meer dan bij mannen. Voor de secundaire uitkomsten was er geen statistisch significant verschil tussen de twee groepen. De uiteindelijke resultaten (na zes en twaalf maanden; n=111 en n=107) waren identiek in de twee onderzoeksgroepen.

Conclusie van de auteurs

De auteurs besluiten dat de nekpijn met westerse acupunctuur vergeleken met placebo na vijf en twaalf weken statistisch significant, maar niet klinisch relevant, vermindert. De gunstige effecten van acupunctuur zouden mogelijk te wijten zijn aan zowel specifieke als aspecifieke effecten.

Financiering

Henry Smiths Charity, Hospital Savings Association, Laing Foundation

Belangenvermenging

Geen aangegeven

Bespreking

Methodologische beschouwingen

De exclusiecriteria zijn ruim genoeg om een populatie te hebben die representatief is voor de huisartspraktijk. Op basis van radiologische en laboratoriumonderzoeken benoemen de auteurs artrose als oorzaak van de chronische nekpijn. Er ontbreken echter duidelijke diagnostische criteria. Ten eerste is er geen informatie over het niveau van de aangetaste wervels, de aangetaste gewrichten of de omvang van de letsels, ten tweede komt de gevonden artrose niet noodzakelijk overeen met de vastgestelde pijn en ten derde wordt het psychologische profiel van de patiënt, dat essentieel is bij chronische pijn, niet gedefinieerd. Ondanks een correcte randomisatie zijn er een aantal verschillen tussen de twee groepen: de gemiddelde score van de nekpijn is in de placebogroep 5 mm hoger, hetgeen dicht bij de winst van 6,3 mm (1,4-11,3) ligt, vastgesteld in de acupunctuurarm. Daarnaast hebben de patiënten in de ‘placebogroep’ gemiddeld sinds acht jaar nekpijn, vergeleken met vijf jaar voor de patiënten in de acupunctuurarm. Als placebo gebruikte men de FM-1 elektroacupunctuurstimulator die audiovisuele signalen afgeeft in plaats van reële stimulaties. Maar 6% van de patiënten in de acupunctuurgroep versus 10% in de ‘placebogroep’ werden reeds met acupunctuur behandeld. Dit kan de betrouwbaarheid van de placebotechniek schaden. Bij aanvang van de studie is het vertrouwen in de therapie gelijk in de twee groepen (score 4,5 op een schaal van 0 tot 6), maar de scores na behandeling worden niet meer gegeven. De studie is enkelblind: alle patiënten werden op eenzelfde wijze gevolgd door één enkele acupuncturist. Een dubbelblinde studie is echter moeilijk uit te voeren met dergelijke therapieën. De grootte van de benodigde onderzoekspopulatie werd berekend op basis van vorige studies (1,2) en de power in functie van een verschil in pijnreductie van minstens 30% (een resultaat dat niet werd bereikt tijdens de studie).

Effect en veiligheid?

De methodologische beperkingen van deze studie dragen waarschijnlijk het meest bij tot het gevonden resultaat. De secundaire uitkomsten (NDI-score, SF36-PCS, SF36-MCS, dosissen paracetamol) bevestigen de klinische verbetering, maar zonder significant verschil tussen de twee groepen. De conclusies van deze studie komen overeen met die van vorige studies. Systematische reviews en meta-analyses van gerandomiseerde en gecontroleerde studies slagen er niet in om de effectiviteit van acupunctuur in de behandeling van nekpijn aan te tonen (3,4), hetzij omdat studies van goede kwaliteit geen meerwaarde vinden vergeleken met placebo, hetzij door methodologische tekortkomingen. Er worden enkele mineure ongewenste effecten gerapporteerd: acht in elke onderzoeksgroep, in twee gevallen verantwoordelijk voor het stoppen van de acupunctuurbehandeling en in één geval voor het staken van de placebobehandeling.

Besluit

Deze enkelblinde studie toont dat een acupunctuurbehandeling, vergeleken met een placebobehandeling, niet effectiever is in de verlichting van chronische mechanische nekpijn. Deze resultaten komen overeen met de conclusies van andere studies en meta-analyses.

1. Lewith GT, Machin D. On the evaluation of the clinical effect of acupuncture. Pain 1983;16:111-27.
2. Petrie J, Hazleman B. Credibility of placebo transcutaneous nerve stimulation and acupuncture. Clin Exp Rheumathol 1985;3:151-3.
3. White AR, Ernst E. A systematic review of randomized controlled trials of acupuncture for neck pain. Rheumathol 1999;38:143-7.
4. Smith LA, Oldman AD, McQuay HJ, Moore RA. Teasing apart quality and validity in systematic reviews: an example from acupuncture trials in chronic neck and back pain. Pain 2000;86:119-32.