Samenvatting

Achtergrond

Gewichtsverlies bij obese patiënten geeft op korte termijn een verbetering van metabole en cardiovasculaire risicofactoren, maar of deze effecten blijven bestaan na een langere periode is onbekend. Sommige observationele studies hebben een verhoogde mortaliteit (al of niet cardiovasculair) vastgesteld in associatie met gewichtsverlies.

Bestudeerde populatie

Er werden 4 047 obese patiënten geselecteerd uit een initiële groep van 8 966 geïnteresseerden, die via een mediacampagne waren gerekruteerd. De patiënten moesten tussen 37 en 60 jaar oud zijn en een BMI hebben van minimum 34 voor mannen en 38 voor vrouwen. Exclusiecriteria waren minimaal en enkel bedoeld om te voorkomen dat patiënten chirurgie niet zouden verdragen. Zelfs patiënten met een hartinfarct of een CVA langer dan zes maanden vóór de interventie, werden geïncludeerd. Gedurende twee jaar konden 1 845 geopereerden en 1 660 controlepatiënten worden opgevolgd en 641 geopereerde en 627 controlepatiënten gedurende tien jaar. De gemiddelde leeftijd was circa 48 jaar, ongeveer 31% was man en de gemiddelde BMI was 41. Het gewicht in de geopereerde groep lag 3 kg hoger (119 kg versus 116 kg; p<0,001). Meer geopereerden rookten (25,4% versus 19,5%; p<0,05). De verdeling van geslacht, lengte, bloeddruk, glykemie, lipidenwaarden en urinezuur was gelijk in beide groepen.

Onderzoeksopzet

De SOS-studie (Swedish Obese Subjects) is een prospectieve, niet-gerandomiseerde interventiestudie bij obese patiënten. Elke geopereerde werd tezelfdertijd gematched met een conventioneel behandelde obese patiënt. Hierbij werden achttien verschillende basisvariabelen in rekening gebracht. Zowel patiënt als chirurg moesten akkoord gaan met een operatie. De gebruikte chirurgische interventies waren vaste of variabele maagbanden, verticale gastroplastiek of bypassoperaties van de maag. De conventionele behandeling varieerde van gesofisticeerde leefstijlveranderingen (niet nader omschreven) tot geen therapie en was afhankelijk van het deelnemende centrum. De follow-up in beide groepen startte op het moment van de operatie. Controleonderzoeken vonden plaats een halfjaar en één, twee, drie, vier, zes, acht en tien jaar na de ingreep.

Uitkomstmeting

De primaire uitkomst in de gehele SOS-studie was mortaliteit. In dit artikel worden de secundaire uitkomsten gerapporteerd: verandering in lichaamsgewicht, risicofactoren, calorie-inname en fysieke activiteit. Tevens werd de evolutie van de risicofactoren tussen de groepen vergeleken met twee en tien jaar follow-up, zowel voor patiënten met als zonder risicofactoren bij aanvang van de studie.

Resultaten

Over de primaire uitkomst, mortaliteit, wordt niets vermeld. Na twee jaar was er een gewichtsreductie van 23,4% in de geopereerde groep, tegenover 0,1% gewichtstoename in de conventioneel behandelde groep (p<0,001). Na tien jaar bedroeg de gewichtsreductie 16,1% in de geopereerde groep tegenover een gewichtstoename van 1,6% in de controlegroep (p<0,001). De gewichtsreductie was het grootst na de bypassoperaties (-25±11% versus -13,2±13% bij maagbandoperaties). Na tien jaar waren de incidenties van diabetes, hypertriglyceridemie en hyperuricemie in het voordeel van de geopereerden. De incidenties van lage HDL-waarden, hypertensie en hypercholesterolemie waren niet significant verschillend tussen de twee groepen. Herstel van diabetes, hypertriglyceridemie, lage HDL-waarden, hypertensie en hyperuricemie was significant groter in de geopereerde groep (zie tabel). De gemiddelde calorie-inname was lager (verschil van 11,6%; 95% BI 8,1 tot 15,0) en het aantal fysiek actieve deelnemers was groter in de interventiegroep gedurende heel de opvolgperiode. Vijf van de 2 010 geopereerden stierven door complicaties kort na de operatie en 13% vertoonde postoperatieve complicaties (bloeding, trombo-embolie, diepe wondinfecties en longcomplicaties). Bij 2,2% van de geopereerden was een heringreep noodzakelijk.

Conclusie van de auteurs

De auteurs besluiten dat vergeleken met een conventionele aanpak, bariatrische chirurgie een valabele optie lijkt in de behandeling van ernstige obesitas, die resulteert in een gewichtsreductie op lange termijn, een verbeterde leefstijl en een verbetering van de risicofactoren, met uitzondering van hypercholesterolemie.

Belangenvermenging

Eén auteur heeft aandelen van Astra Zeneca.

Financiering

Swedish Medical Research Council en beurzen afkomstig van Hoffmann-La Roche en Bristol-Meyers Squibb

Bespreking

Sterke en zwakke punten

Dit is een gecontroleerde interventiestudie, hetgeen betekent dat er geen randomisatie en geen blindering plaatsvond. Omwille van ethische en praktische redenen is dit ook moeilijk uitvoerbaar. Obese patiënten die in aanmerking kwamen voor deelname, gaven zelf aan of zij geopereerd wilden worden, maar het was uiteindelijk de chirurg die besliste over de operatie en de operatietechniek. De criteria voor deze keuzes zijn niet vermeld. Het voordeel van deze werkwijze is dat het een weergave is van de werkelijkheid; een nadeel is dat selectiebias kon zorgen voor betere resultaten van de chirurgische ingrepen. Om hieraan tegemoet te komen werd geopteerd om diegenen in de controlegroep, die in de loop van de follow-up toch geopereerd werden (34/627), in de analyses als controlepatiënten te beschouwen. Deze studie heeft ook af te rekenen met heterogeniteit, zowel in de chirurgische als in de niet-chirurgische interventie. De chirurgische technieken bestonden uit maagbanden, verticale gastroplastiek of meer ingrijpende bypassoperaties. Bovendien veranderde de operatietechnieken in de loop van de tien jaar follow-up. De controlegroep werd onderworpen aan niet-gespecificeerde begeleidingen, diëten of kregen helemaal geen therapie. Er werd bij inclusie een verschillende BMI voor mannen (>34) en vrouwen (>38) gehanteerd; de reden hiervoor is onduidelijk. Opvallend is tevens dat de interventiegroep significant meer rokers bevatte, waarvoor niet werd gecorrigeerd in de berekende gewichtsreductie. Hierdoor kan het effect van de interventie zijn uitvergroot.

Effect op mortaliteit?

De auteurs geven aan dat mortaliteit de primaire uitkomst was, maar rapporteren hier niets over, met de belofte dit in de toekomst te doen. Mogelijk heeft dit te maken met het feit dat de vooropgestelde power niet werd bereikt. In plaats van 2 000 deelnemers in iedere studiearm, heeft men na tien jaar slechts gegevens over 641 patiënten in de interventiegroep en 627 in de controlegroep. Door de relatief jonge leeftijd (<50) is de mortaliteit zeer laag en valt alleen de postoperatieve sterfte op in het nadeel van de interventie. Andere studies hebben echter wel een afname van de mortaliteit kunnen aantonen: 5,5% absolute risicoreductie na vijf jaar follow-up in de geopereerde groep (1).

Neveneffecten op middellange en lange termijn als gevolg van de gebruikte ingreep (zoals malabsorptie van essentiële voedingsbestanddelen na maagbypassoperaties), worden ook niet vermeld. Evenmin is er melding van de verandering van kwaliteit van leven, hoewel dit wel aan bod kwam in een vroeger verslag van de SOS-studie (2). Na twee jaar follow-up was er een duidelijke verbetering van de levenskwaliteit, onafhankelijk van het meetinstrument en evenredig met de gewichtsreductie.

Een belangrijk positief punt van deze studie is de follow- up van tien jaar. Na een spectaculaire gewichtsafname het eerste jaar na chirurgie stelt men toch een progressieve gewichtstoename vast in de volgende jaren, maar na tien jaar blijft het verschil tussen de chirurgische en conventionele aanpak substantieel. Toch zijn er een aantal patiënten die tien jaar na chirurgie minder dan 5% van hun oorspronkelijke gewicht hebben verloren: 8,8% bij maagbypassoperaties, 13,8% bij de verticale gastroplastieken en 25% bij de maagbandoperaties, vergeleken met 72,7% bij de niet-geopereerden. Van de niet-geopereerden behaalt 3,8% na tien jaar een 20%-gewichtsafname, vergeleken met 73,5% bij de maagbypassoperaties, 35,2% bij de verticale gastroplastieken en 27,6% bij de maagbandoperaties.

Effect op comorbiditeit

Het effect op aandoeningen zoals diabetes en hypertensie wordt bevestigd in andere studies (1,3) die ook een gunstig effect op obstructieve slaapapneu en artrose (vooral van knieën en heupen) vermelden. Vooral het effect op preventie en herstel van diabetes is spectaculair (4). Bij drie op vier obese diabetespatiënten verdwijnt de diabetes volledig na bariatrische chirurgie. Het effect is het grootst bij de bypassoperaties die malabsorptie veroorzaken (1). Een elegante en adequate therapie voor morbide obesitas blijft moeilijk, van conventionele therapieën (medicamenteus, dieet of leefstijlveranderingen) is geen langdurig effect aangetoond (5) en chirurgie lijkt een valabele optie om in overweging te nemen bij een BMI boven de 40 of boven de 35 in aanwezigheid van comorbiditeit (6). Bypassoperaties zijn effectiever dan maagbanden, maar leiden tot meer complicaties en nutritionele problemen. Maagbandingrepen zijn reversibel en postoperatief aanpasbaar, maar zijn minder effectief, leiden tot meer heringrepen en zijn duur (7,8).

Besluit

Deze studie rapporteert na tien jaar opvolging dat, vergeleken met conventionele behandeling, de verschillende vormen van bariatrische heelkunde een positief effect hebben op gewichtsreductie en comorbiditeit. De gewichtsreductie, het gunstige effect op risicofactoren en herstel van comorbiditeit (vooral diabetes) zijn significant aantoonbaar na tien jaar follow-up, maar geringer dan na twee jaar. Aangezien gegevens over het primaire eindpunt mortaliteit en over neveneffecten op lange termijn ontbreken, kunnen hieruit nog geen aanbevelingen voor de praktijk worden geformuleerd. Meer onderzoek is nodig om de juiste selectiecriteria te definiëren voor bariatrische chirurgie zodat de duurzaamheid van de resultaten na chirurgie kunnen worden geoptimaliseerd.

1. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al. Bariatric surgery: A systematic review and meta-analysis. JAMA 2004;292:1724-37.
2. Torgerson JS, Sjöström L. The Swedish Obese Subjects (SOS) study - rationale and results. Int J Obes Relat Metab Disord 2001;25(Suppl 1):S2-S4.
3. Sheperd TM. Management of morbid obesity: Bariatric surgery in context. J Fam Pract 2005;54(Suppl):3-9.
4. Colquitt J, Clegg A, Sidhu M, et al. Surgery for morbid obesity. Cochrane Database Syst Rev 2003, Issue 2.
5. Arterburn D, DeLaet D, Flum D. Obesity. Clin Evid 2005;13:707-25.
6. Dillon A. Guidance on the use of surgery to aid weight reduction for people with morbid obesity. NICE Technology Appraisal Guidance 2002;46:1-24.
7. Buchwald H. Management of morbid obesity: Surgical options. J Fam Pract 2005;54(Suppl):S10-S17.
8. Michiels B, Vermeire E, Peeters M. Heelkunde bij obesitas. Minerva 2004;3(6):91-4.