Iedere huisarts zal erkennen dat systematische reviews en meta-analyses zinvol zijn voor de praktijk. Hierin zijn verschillende studies met dezelfde onderzoeksvraag samengebracht. Het is echter niet altijd gemakkelijk om de informatie uit dit soort publicaties te begrijpen en te interpreteren. In een reeks editorialen zullen we dieper ingaan op de synthese van resultaten van klinische studies in de vorm van systematische reviews en meta-analyses. In dit eerste editoriaal bespreken we de belangrijkste principes ervan.

Klinisch onderzoek is ofwel observationeel ofwel experimenteel. In het eerste geval beschrijven we wat we observeren zonder in te grijpen, bijvoorbeeld bij het evalueren van zeldzame ongewenste effecten gerelateerd aan geneesmiddelen. In experimentele studies doen we een ‘experiment’ waarin we het toeval laten beslissen wie welke behandeling krijgt. De ‘randomized controlled trial’ (RCT) is hierbij de gouden standaard en vormt de hoeksteen van ‘evidence-based medicine’ (EBM). Door de gegevens van deze studies samen te brengen, verkrijgen we een nauwkeuriger beeld van de incidentie van bepaalde aandoeningen of ongewenste effecten of van de effecten van interventies en geneesmiddelen. EBM leverde een belangrijke bijdrage aan de ontwikkeling van deze methodologie. Hierbij lag vooral de nadruk op synthese van RCT’s in de vorm van systematische reviews en meta-analyses. De synthese van observationele of kwalitatieve studies is momenteel nog volop in ontwikkeling. Een combinatie van beide vormen van synthese is vaak nodig om complexe vragen te kunnen beantwoorden (1).

Een systematische review of meta-analyse begint met een systematische zoektocht naar relevante literatuur volgens vooraf vastgelegde criteria en bij voorkeur in meerdere databanken. Tijdens de verschillende stappen van dit proces trachten de auteurs het risico van vertekening (bias) zoveel mogelijk te beperken door uitgebreid te zoeken naar (alle) relevante studies, deze te evalueren en te selecteren op basis van valide criteria en vervolgens de resultaten op een overzichtelijke wijze samen te brengen (2,3). In deze fase is publicatiebias één van de eerste valkuilen: studies die een voordeel aantonen van een nieuwe behandeling, hebben meer kans om gepubliceerd te worden. Andere vormen van vertekening spelen echter ook een rol. Engelstalige artikels rapporteren vaker positieve resultaten dan anderstalige, wat kan leiden tot vertekening.

Het beoordelen van de methodologische kwaliteit van de te includeren studies is eveneens belangrijk. Dit wordt meestal gedaan met behulp van methodologische scorelijsten door tenminste twee onderzoekers, onafhankelijk van elkaar. Bij discrepantie wordt een derde persoon ingeroepen. Vervolgens worden de resultaten nauwkeurig bekeken: hoe is de uitkomst gedefinieerd, wat is de omvang van het resultaat en is dit statistisch significant? De studies worden onderling vergeleken: gaat het over dezelfde populatie, komen de protocollen voldoende overeen om te kunnen samenvoegen en zijn de gebruikte meetinstrumenten vergelijkbaar? Indien de studies teveel verschillen, te ‘heterogeen’ zijn, kunnen de auteurs besluiten om zich te beperken tot een systematische review zonder meta-analyse. Wanneer de studies echter ook op basis van een statistische toets voldoende ‘homogeen’ zijn, kan er ‘gepoold’ worden in een meta-analyse.

Een betrouwbare meta-analyse is gebaseerd op trials van goede methodologische kwaliteit en op een correcte systematische review. Meestal worden de resultaten van de verschillende studies ‘gewogen’ naargelang de precisie van de resultaten, die onder andere afhangt van de grootte van de populatie. Een meta-analyse levert een schatting van het effect die nauwkeuriger is dan die van de afzonderlijke studies (te zien aan het smalle betrouwbaarheidsinterval), maar het resultaat kan beïnvloed worden door de bovenvermelde bronnen van vertekening.

In plaats van het poolen van de effectschattingen van afzonderlijke studies kan men de individuele patiëntengegevens samenbrengen. Op die manier is het mogelijk om verschillende vormen van bias te omzeilen en de klinische relevantie te vergroten. De publicatie van Rovers et al. in dit nummer van Minerva is hiervan een voorbeeld (4,5). Van een meta-analyse verwachten we niet alleen een nauwkeurige en statistisch significante schatting van het effect, maar vooral ook dat we geen verkeerde conclusies trekken. De vraag is of we de besluiten van de meta-analyse kunnen extrapoleren naar de patiënt die ons raadpleegt om bijvoorbeeld zijn hypertensie te behandelen (6).

In volgende editorialen komen aan bod: publicatiebias, statistische en klinische heterogeniteit en het interpreteren van de resultaten van een meta-analyse.

P. Chevalier, M. van Driel, E. Vermeire

1. Vermeire E. Geeft Evidence-Based Medicine ook een antwoord op complexe vragen? Minerva 2005;4(1):1.
2. Cucherat M. Méta-analyse des essais thérapeutiques. Paris: Masson, 1997.
3. Egger M, Smith GD, Altman DG. Systematic reviews in health care. Meta-analysis in context. London: BMJ Books, 2001.
4. Rovers MM, Glasziou P, Appelman CL, et al. Antibiotics for acute otitis media: a meta-analysis with individual patient data. Lancet 2006;368:1429-35.
5. Chevalier P. Welke kinderen met OMA hebben baat bij antibiotica? Minerva 2007;6(2):32-3.
6. De Cort P. Zijn β-blokkers nog eerste keus bij primaire hypertensie? Minerva 2006;5(4):53-5.