De belangstelling van farmaceutische firma’s om erkend te worden als partners in continue navorming wordt door organisatoren van dergelijke initiatieven op zeer uiteenlopende wijze onthaald. Het verhaal van de promotie van gabapentine (Neurontin®) door de firma Warner-Lambert in de jaren 1990, dat onlangs als een ‘narrative review’ werd gepubliceerd in de Annals of Internal Medicine (1), nodigt uit tot reflectie. Alle informatie komt uit de originele stukken van het juridische proces, een unieke bron voor dergelijke onthullingen.

In 2000 nam de firma Pfizer de activiteiten over van Warner-Lambert. In dat kader is Pfizer in 2004 veroordeeld voor het schenden van de regels bij hun promotie van gabapentine. Dit geneesmiddel was tot 2002 uitsluitend geregistreerd als adjuverende behandeling van epilepsie. Pfizer heeft echter moeten toegeven dat Warner-Lambert het ook had gepromoot voor andere indicaties: pijn, psychiatrische stoornissen, migraine en andere niet-onderbouwde indicaties. Het vonnis was een boete van 430 miljoen dollar. Overtredingen van de Amerikaanse of andere regelgeving bij de promotie van een geneesmiddel zijn schering en inslag (2,3). Wat vooral interessant is aan deze zaak is de goed uitgewerkte strategie die ervoor gezorgd heeft dat gedurende verschillende jaren het oordeel en het voorschrijfgedrag van artsen beïnvloed werd. Voor de promotie van gabapentine heeft de firma adviescomités opgericht, bijeenkomsten van ‘consultants’ georganiseerd en navormingssessies opgezet met de hulp van hiervoor betaalde derden. De strategie steunde op lokale promotoren met de medewerking van ‘opinion leaders’ die gunstige berichten over gabapentine onder hun collega’s moesten verspreiden. Onderzoek en studiebeurzen werden ingezet voor de marketing. Men moedigde een specifieke doelgroep van voorschrijvers aan om deel te nemen aan een onderzoek dat kaderde in een groter onderzoek naar bredere indicaties voor gabapentine. De uiteindelijke doelstelling was het veroveren van een belangrijk deel van de markt. Medische communicatiebedrijven werden benaderd om artikels over gabapentine te publiceren in hun tijdschriften, en vooral ook om de minder positieve studies te laten verdwijnen.

Dergelijke onthullingen zijn verontrustend. Hoe kon dit gebeuren? In de eerste plaats stellen we vast dat een geneesmiddel gedurende jaren gepromoot kon worden voor indicaties die niet officieel erkend waren (in dit geval door de FDA). Dit wekt verbazing en onbegrip, maar creëert ook een gevoel van onzekerheid. In België worden de indicaties voor een geneesmiddel zorgvuldig bepaald door de Geneesmiddelencommissie. Door een geneesmiddel voor niet-geregistreerde indicaties te promoten riskeert men, volgens de regels van het nieuwe ‘Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten’, zware boetes. De arts die een geneesmiddel buiten indicatie (‘off label’) voorschrijft doet dit op eigen risico.

Dit voorbeeld illustreert perfect de uitspraak “medical education drives this market” (2): manipulatie van de continue navorming, die uitsluitend gestuurd wordt door economische motieven. Het belemmert een correcte evaluatie van de kwaliteit van de navorming. Net als de auteurs van deze ‘narrative review’ zijn ook wij hierover zeer bezorgd. Vele artsen en gezondheidswerkers vragen om onafhankelijke informatie. De aanbevelingen voor goede medische praktijkvoering, het BCFI en Minerva zijn daar voorbeelden van. Onafhankelijke informatie is echter afhankelijk van gepubliceerde studies, die in de meeste gevallen gesponsord zijn (2). Bovendien wordt onafhankelijke informatie gedwarsboomd door marketingstrategieën, waarin de grenzen tussen onderzoek, bijscholing en promotie volledig vervaagd zijn. Samen met alle gezondheidswerkers en allen die vragen om onafhankelijke informatie over geneesmiddelen, pleit Minerva voor het opstellen van strenge regels. De mogelijke belangenvermengingen van artsen, onderzoekers, auteurs, wetenschappelijke verenigingen, patiëntenverenigingen en de organisatoren en sprekers van nascholingen dienen transparant te zijn. Pas als aan deze voorwaarde is voldaan, kunnen gezondheidswerkers informatie naar waarde schatten.

Belangenvermenging is een internationaal probleem (4). In België moeten we helaas vaststellen dat er weinig reactie kwam op de publicatie van de Koninklijke Academie voor Geneeskunde over belangenverstrengeling (5).

P. Chevalier en M. De Meyere

1. Steinman MA, Bero LA, Chren MM, Landefeld CS. Narrative review: the promotion of gabapentin: an analysis of internal industry documents. Ann Intern Med 2006;145:284-93.
2. Angell M. Is academic medicine for sale? N Engl J Med 2000;342:516-8.
3. De Meyere M. Verborgen manipulatie: Minerva niet kritisch genoeg? Minerva 2004;3(2):18-9.
4. Brennan T, Rothman D, Blank L, et al. Health industry practices that create conflicts of interest. JAMA 2006;295:429-33.
5. Koninklijke Academie voor Geneeskunde van België. De relatie tussen artsen en de farmaceutische bedrijven. Tijdschr Geneeskd 2002;58:1617-9.