Minerva Kort biedt u korte commentaren op publicaties die door de redactie van Minerva zijn geselecteerd. Interessante en voor huisartsen relevante studies die niet direct in een ruimer kader kunnen of moeten worden besproken, krijgen een plaats in deze rubriek. Iedere selectie wordt kort samengevat en van enkele regels commentaar voorzien door een referent. De redactie van Minerva wenst u veel leesgenot.

Samenvatting

Het influenzavirus wordt gemakkelijk doorgegeven aan huisgenoten van een door griep getroffen persoon. Deze studie beoogt de effectiviteit te bewijzen van een profylactische behandeling van huisgenoten met oseltamivir, een neuraminidase-inhibitor. Gedurende de winter 1998-1999 werd een uitgebreide gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde studie opgezet in 76 centra in Noord-Amerika en Europa. De index case is de eerste patiënt die onder de aandacht van de onderzoeker komt (bijvoorbeeld bij het uitbreken van een epidemie). De indexgroep is de groep die de te onderzoeken interventie krijgt in een RCT of die aan de te onderzoeken risicofactor is blootgesteld in een cohortonderzoek of case-control onderzoek.">index case (de initieel geïnfecteerde persoon) werd geselecteerd op basis van klinische griepsymptomen (oraal gemeten lichaamstemperatuur >37,2°C, één respiratoire klacht en één algemene klacht). De huisgenoten kregen binnen de 48 uur, na het verschijnen van de eerste griepsymptomen bij de index case, hun studiemedicatie: één capsule per dag gedurende zeven dagen. Behalve de index case kregen alle huisgenoten binnen één gezin dezelfde studiemedicatie: ofwel placebo ofwel oseltamivir. Op deze manier werden 377 index cases (met een gemiddelde leeftijd van 27 jaar, range 1-76 jaar) met 955 huisgenoten (gemiddelde leeftijd 33 jaar, range 12-85 jaar) geselecteerd. Van deze index cases was 43% influenzapositief (in het laboratorium bevestigd) met 415 huisgenoten. De belangrijkste uitkomstmaat was klinische influenza bij de huisgenoten, bevestigd door virusculturen of viervoudige titerstijging van influenzaspecifieke serumantilichamen.

Oseltamivir had een beschermend effect van 89% (95% BI 71-96) tegen klinische influenza bij huisgenoten ongeacht of de index case een bewezen influenza had doorgemaakt (p<0,001). Als men ook de asymptomatische infecties bij de symptomatische gevallen rekent, dan bekomt men een beschermend effect van 63% (95% BI 60-95; p<0,003). Deze neuraminidaseinhibitor had ook een beschermend effect van 84% (95% BI 49-95; p<0,001) tegen virusverspreiding. Er werd geen resistentie vastgesteld van het virus voor de studiemedicatie en oseltamivir werd goed verdragen.

Bespreking

Deze studie toont een vrij hoge effectiviteit aan in het voorkomen van nieuwe influenzagevallen binnen één gezin zelfs zonder het eerste griepgeval te behandelen. Opgemerkt dient te worden dat slechts 43% van de ‘griepgevallen’ serologisch geconfirmeerd kon worden (163 van de 377 index cases). Een effect op eventuele harde eindpunten (pneumonie, mortaliteit) wordt niet vermeld.

Tot op heden is oseltamivir in België niet gecommercialiseerd (zanamivir, een andere neuraminidase- remmer wel). De vraag blijft echter of op grote schaal preventief neuraminidaseinhibitoren moeten worden gebruikt.

Influenzavaccinatie blijft de eerste keuze preventiemaatregel tegen griep en moet maximaal worden toegepast bij risicopersonen en personen die ouder zijn dan 65 jaar. De prijs van een vaccin (<400 BEF) weegt niet op tegen de prijs van een neuraminidase-inhibitor (>1.000 BEF). Bovendien geeft de neuraminidase-inhibitor slechts bescherming tijdens de inname (in dit geval zeven dagen). In de praktijk is het niet gemakkelijk om griep met zekerheid vast te stellen, alhoewel de kans op griep wel toeneemt tijdens een epidemie. Er moet ook snel met de medicatie worden gestart om de beschreven effectiviteit te bereiken (binnen de 48 uur, zonder dat men zeker is dat het werkelijk om een griepgeval gaat).

Een bijkomend tegenargument is de mogelijkheid dat er zich resistentie zal ontwikkelen bij het veelvuldig gebruik van deze medicatie, zoals bij rimantadine in het verleden is gebeurd1. De auteurs beweren echter dat uit dierproeven is gebleken dat bij resistente virussen ook de virulentie verminderde. Of dit bij mensen ook het geval is, staat niet vast, maar voorzichtigheid blijft geboden.

Er bestaat veel kans dat patiënten om economische redenen naar deze medicatie zullen vragen. Iedere arts moet voor zichzelf uitmaken of hij hier op ingaat of niet. De patiënt kan ook geïnstrueerd worden dat hij pas moet starten met de medicatie bij de eerste griepsymptomen. De neuraminidaseremmer kan dan zowel de duur als de ernst van de ziektesymptomen doen afnemen.

Besluit

Er zijn momenteel nog te weinig gegevens over resistentie, kosteneffectiviteit, effectiviteit bij immuungecompromitteerde personen, bejaarden, … om routinematige preventieve behandeling van contactpersonen van een griepgeval met oseltamivir aan te bevelen. Influenzavaccinatie blijft de belangrijkste preventieve maatregel.

Belangenvermenging/financiering

Deze studie is gefinancierd door de firma Hoffmann-La Roche. Twee van de auteurs ontvingen honoraria van deze firma.

Literatuur

1. HAYDEN FG, BELSHE RB, CLOVER RD, ET AL. Emergence and apparent transmission of rimantadine-resistant influenza A virus in families. N Engl J Med 1989;321:1696-1702.