Achtergrond

De prevalentie van beenulcera wordt geschat op 1,5 tot 3 per 1 000 patiënten en op 20 per 1 000 tachtigplussers (1). Veneuze beenulcera zijn geassocieerd met chronische veneuze insufficiëntie. Compressietherapie met verbanden of elastische kousen zou deze veneuze insufficiëntie compenseren.

Samenvatting

Methode

Systematische review en meta-analyse

Geraadpleegde bronnen

• MEDLINE, Current Contents, EMBASE, Cochrane Library
• EUROCOM (wetenschappelijk forum van Europese bedrijven die elastische kousen produceren) voor informatie over studies, gesponsord door hun leden
• literatuurlijsten van alle gevonden publicaties.

Geselecteerde studies

• inclusiecriteria: gepubliceerde, gerandomiseerde studies die elastische kousen vergelijken met gelijk welk compressieverband voor de behandeling van gelijk welk veneus beenulcus
• acht open-label RCT’s (één crossover studie en zeven parallelgroepen studies).

Bestudeerde populatie

• 692 personen (21 tot 178 per studie); gemiddelde leeftijd 60,7 jaar (56 tot 65 jaar naargelang de studie); 60% vrouwen.

Uitkomstmeting

• primaire uitkomstmaat: objectieve evaluatie van volledige genezing van het ulcus binnen een vooraf bepaald, voldoende lang tijdsinterval
• secundaire uitkomstmaat: bepaling van de tijd die nodig is om tot genezing te komen, kwantitatieve gegevens over pijn
• pooling met weging, odds ratio (met 95% BI), tijd tot genezing uitgedrukt in gestandaardiseerd gemiddeld verschil (SMD).

Resultaten

• primaire uitkomstmaat: heling van het ulcus binnen 12 tot 16 weken (N=8): 64,9% met elastische kousen versus 46,5% met compressieverbanden; OR 0,44 (95% BI 0,32 tot 0,61; p<0,00001);I² van Higgins berekent het percentage variatie tussen studies dat te wijten is aan heterogeniteit en niet aan toeval. Dit is belangrijk bij het poolen van verschillende studies in een meta-analyse. De I² is een maat voor de inconsistentie van de studieresultaten (‘inconsistency’). In tegenstelling tot de Q-test, is de I² niet afhankelijk van het aantal beschikbare studies. Bij benadering is bij een I² van 0 tot 40% de heterogeniteit waarschijnlijk niet belangrijk, van 30 tot 60% matig, van 50 tot 90% substantieel en van 75 tot 100% aanzienlijk."> I² 56,8%
• secundaire uitkomstmaat:
• tijd tot heling van het ulcus (N=7): 11,6 (SD 6,6) weken met elastische kousen versus 14,7 (SD 7,3) weken met compressieverbanden; SMD -0,33 (95% BI -0,50 tot -0,16); I² 9,7%
• minder pijn met elastische kousen (N=3) (p=0,0001).

Besluit van de auteurs

De auteurs besluiten dat compressietherapie met elastische kousen duidelijk beter is dan compressietherapie met verbanden. Elastische kousen hebben een positieve invloed op pijn en zijn gebruiksvriendelijker.

Financiering

Ganzoni Management SA, Winterthur, Zwitserland

Belangenvermenging

De auteurs verklaren geen belangenconflicten te hebben.

Bespreking

Methodologische beschouwingen

De auteurs van dit literatuuroverzicht zochten systematisch naar relevante studies in vier elektronische databanken en includeerden alleen de gepubliceerde studies. In het artikel vinden we geen funnel plot terug, waardoor we geen zicht hebben op eventuele publicatiebias. Een andere methodologische beperking van de studie is dat de auteurs niet vermelden hoeveel onderzoekers er instonden voor de selectie van de artikels en het extraheren van de gegevens. Positief is wel dat ontbrekende gegevens van gevonden studies via e-mail zijn opgevraagd bij de betrokken onderzoekers. De auteurs onderzochten de methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies niet op een gevalideerde manier. We weten niets over powerberekening, randomisatieprocedure, blindering van effectbeoordelaars of gebruik van intention to treat analyse in de geïncludeerde studies. Bij de opsomming van de resultaten beoordeelden de auteurs de relevantie van de geïncludeerde studies op een subjectieve manier. Vreemd dat ze één studie beschouwden als van zeer slechte kwaliteit, maar toch opnamen in hun meta-analyse. Alle studies waren open-label wat het risico van bias vergroot. Zo is het bijvoorbeeld niet denkbeeldig dat men in het geval van meer oedeem of inflammatie, compressieverbanden (de traditionele behandeling) verkoos boven elastische kousen.

Bespreking van de resultaten

Zowel op het gebied van percentage genezing als van tijd tot genezing vonden de auteurs een significant beter resultaat met elastische kousen dan met compressieverbanden. Voor het percentage genezing was er een belangrijke statistische heterogeniteit. De betere uitkomst met elastische kousen werd slechts aangetoond in vier van de acht studies. De studies waren ook klinisch zeer heterogeen op het gebied van ulcusgrootte, behandeling en studieduur. In een aparte plot zetten de auteurs het logaritme van de ulcusgrootte uit tegenover het percentage genezing binnen de twaalf weken. Op basis van de vaststelling dat in elke studie het genezingspercentage omgekeerd evenredig was met de grootte van het ulcus, besluiten de auteurs dat andere mogelijke confounders vermoedelijk een kleine impact hadden op het resultaat. Zonder regressie-analyse kan men zich hier echter niet met zekerheid over uitspreken. Op pijn na was de rapportering van de subjectieve uitkomstmaten te heterogeen om sluitende conclusies te kunnen trekken. Ten slotte vonden de meeste studies plaats in een wondcentrum met ervaren stafleden. Dat bemoeilijkt de extrapoleerbaarheid van de resultaten naar de ambulante praktijk.

Andere studies

Volgens een recente review van de Cochrane Collaboration (39 RCT’s) (2,3) is in zeven studies aangetoond dat veneuze ulcera vlugger genezen met compressietherapie dan met een primair verband alleen, een niet-compressief verband of usual care. Minerva besloot reeds eerder dat oppervlakkige veneuze heelkunde geen adjuverend effect heeft bij compressietherapie (4). Meerlagige compressie bleek in dezelfde Cochrane review (2,3) effectiever te zijn dan éénlagige compressie (N=6 studies) en twee- of drielagige compressie was beter met dan zonder elastische component (N=7 studies). Eénlagige kousen waren niet (N=2 studies) maar tweelagige kousen waren wel significant beter dan elastische verbanden met korte rek (N=2 studies, waarvan één studie met concealment of allocation en blindering van de effectbeoordelaars) (2,3). De auteurs van de Cohrane review besloten dat verder onderzoek naar levenskwaliteit en kosteneffectiviteit noodzakelijk is om de consequenties voor de praktijk te kunnen inschatten.

Voor de praktijk

Een synthese van verschillende aanbevelingen besluit dat sterke compressie (tussen 30 en 40 mmHg) onder de vorm van meerlagige compressie de voorkeur geniet bij de behandeling van een veneus ulcus (5). Sterke compressie is beter dan zwakke compressie. Een meerlagig verband is beter dan een eenlagig verband. Er is geen verschil in effectiviteit tussen korte en lange rek voor meerlagige verbanden en tussen kousen en verbanden op voorwaarde dat de druk voldoende hoog is. De patiënt kan dus kiezen tussen verschillende methoden zolang er maar voldoende compressie gerealiseerd wordt. Het welslagen van compressietherapie hangt volgens experten immers af van de therapietrouw. Wanneer de patiënt de compressie geen 24 uur op 24 uur kan verdragen, kan de therapie onderbroken worden vanaf het slapengaan tot net voor het opstaan. Bij alle patiënten met een veneus ulcus is het aangeraden om vooraf de enkelarmindex te bepalen en bij een EAI <0,8 geen sterke compressietherapie toe te passen (6). Om de beste resultaten te bekomen is een specifieke vorming van de hulpverleners en van de patiënten, zowel voor het aanbrengen van compressieverbanden als van elastische kousen, noodzakelijk.

Besluit

De methodologische kwaliteit van deze meta-analyse en van de geïncludeerde studies laat niet toe om relevante besluiten te trekken over een verschil in effectiviteit tussen compressietherapie met kousen of met verbanden. Andere studies hebben aangetoond dat voor een vlotte genezing van een veneus beenulcus een sterke compressietherapie in meerdere lagen aanbevolen is.

Referenties

1. Callam MJ, Ruckley CV, Harper DR, Dale JJ. Chronic ulceration of the leg: extent of the problem and provision of care. BMJ 1985;290:1855-6.
2. O’Meara S, Cullum NA, Nelson EA. Compression for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2009, Issue 1.
3. Nelson EA, Jones J. Venous leg ulcers. Clinical Evidence online.
4. Poelman T. Veneuze chirurgie als adjuvante behandeling voor veneuze beenulcera. Minerva 2008;7(2):24-5.
5. Aanbeveling voor goede praktijkvoering in de verpleegkunde: Behandeling van veneuze ulcera in de thuisverpleging. Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en Leefmilieu.
6. Callam MJ, Ruckley CV, Dale JJ, Harper DR. Hazards of compression treatment of the leg: an estimate from Scottish surgeons. BMJ 1987;295:1382.