In dit nummer van Minerva worden enkele publicaties besproken met betrekking tot borstkankerscreening. Samen met eerdere Minerva-publicaties over borstkankerpreventie kunnen we een beeld schetsen van de ‘evidence’ over het nut hiervan. Eerder in Minerva werd besproken of mammografische screening bij vrouwen tussen 40 en 50 jaar zinvol is 1,2. In dit nummer wordt een publicatie geduid van KERLIKOWSKI et al., die met behulp van een theoretisch model onderzochten of ook oudere vrouwen, tussen 69 en 79 jaar, baat kunnen hebben bij een screeningsprogramma (zie blz. 174). BARTON et al. zochten naar de wetenschappelijke basis voor het klinisch borstonderzoek als screeningsinstrument (zie blz. 178). De meta-analyse van GØTZSCHE en OLSEN over de zin van de huidige screeningsprogramma’s bij vrouwen tussen 50 en 69 jaar is ongetwijfeld de ‘knuppel in het hoenderhok’. Zij komen tot de conclusie dat er onvoldoende methodologisch sterk bewijs is voor een mortaliteitsreductie bij vrouwen als gevolg van bestaande Europese en Noord-Amerikaanse screeningsprogramma’s. Er zijn kritische kanttekeningen te maken bij deze meta-analyse (zie blz. 170), maar een blik op de resultaten van de afzonderlijke trials leert ons dat, als er toch een effect is, dit niet erg groot is. Ook de andere onderzoeken bij jongere en oudere vrouwen geven weinig hoop op grote winst.

En toch is borstkankerpreventie een van de speerpunten van het preventiebeleid van vele westerse landen. In de recente aanbeveling van de WVVH over preventie van borstkanker worden huisartsen aangespoord om alle vrouwen tussen 50 en 70 jaar tweejaarlijks in een erkende radiologische dienst te laten screenen 3 . Ook de Vlaamse overheid heeft dit tot een van haar prioriteiten gemaakt. Er wordt veel energie gestoken in het vroegtijdig opsporen van borstkanker, maar ook veel geld. Wat is dan de rol van ‘evidence’ bij het nemen van beslissingen over gezondheid op beleidsniveau?

GILL WALT beschrijft in haar boeiend boek over gezondheidszorgbeleid hoe het nemen van beleidsbeslissingen meer een politiek proces is dan een analytisch probleemoplossend proces 4. Het is een proces waarin belangen van de verschillende actoren en de verwachtingen van de samenleving een rol spelen. En deze invloed is vaak belangrijker dan de wetenschappelijke of andere ‘rationele’ factoren. Borstkanker is een belangrijk gezondheidsprobleem, waarvoor een preventieve interventie vanuit bevolkingsperspectief zeker te verantwoorden is.

Het ter discussie stellen van screeningsprogramma’s is daarom zeer moeilijk, vooral omdat er op dit moment geen alternatief voorhanden is 5. We kunnen nog niet zonder, maar misschien moeten we realistischer zijn in onze verwachtingen en eerlijker tegenover onze patiënten? Hier ligt een belangrijke taak voor de arts. We raden vrouwen aan om zich te laten screenen, maar we kunnen geen harde garanties geven dat ze daardoor ook langer leven en al helemaal geen garanties op een kwalitatief beter leven. Door dit bespreekbaar te maken kunnen we de verwachtingen van vrouwen zelf misschien iets beter afstemmen op wat de screeningsprogramma’s werkelijk kunnen bieden. We hopen dat in de toekomst de beleidsbeslissing om vrouwen mammografisch te screenen voor borstkanker kan steunen op de besluiten van goed wetenschappelijk onderzoek.

M. van Driel,

mede namens de Minerva-redactie

1. VAN DRIEL M. De meta-analyse mammografisch doorgelicht. Huisarts Nu (Minerva) 1998;27(2):268-9.
2. BLEYEN L. Borstkanker bij vrouwen: to screen or not to screen? Huisarts Nu (Minerva) 2000;29(4):188-91.
3. GARMYN B, PAS L. WVVH-Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: preventie van borstkanker. Huisarts Nu 2000;29:242-59.
4. WALT G. Health policy. An introduction to process and power. London: Zed Books, 1994.
5. LERNER BH. Fighting the war on breast cancer: debates over early detection, 1945 to the present. Ann Intern Med 1998;129:74-8.