Samenvatting

Achtergrond

Helicobacter pylori is aanwezig in meer dan 90% van de ulcera duodeni en 80% van de maagulcera. Eradicatie van H.pylori leidt tot genezing van het ulcus en voorkomt complicaties. De "Canadian Helicobacter pylori Education Group" verzorgt een navormings-programma rond H. pylori en ulcuslijden. In het kader van een derde aanpassing van het programma werd dit literatuuroverzicht uitgevoerd. Het bespreekt verschillende aspecten van de behandeling van ulcuslijden, gebaseerd op het momenteel bestaande bewijs.

Bestudeerde populatie

Gerandomiseerde klinische studies, systematische literatuuroverzichten en consensusrapporten leverden de gegevens voor de aanbevelingen in deze publicatie.

Onderzoeksopzet

Relevante teksten zijn opgespoord via MEDLINE beslaat de vakgebieden geneeskunde, verpleegkunde, tandheelkunde, diergeneeskunde, het gezondheidszorgsysteem en elementair biomedisch onderzoek. In MEDLINE vindt men beschrijvingen van artikels uit medische tijdschriften uit de hele wereld van 1966 tot op heden. Zo’n 80% van de referenties verwijst naar Engelstalige artikels. MEDLINE is gratis te raadplegen via PubMed. Andere MEDLARS zijn: Aidsline, Cancerlit, Toxline, Pop(ulation)line, Health, Bioethicsline. URL: www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez">Medline (tot augustus 1997). Abstracts van recente klinische studies zijn eveneens opgenomen in dit overzicht. Voor elk onderwerp is de kracht van het bewijs vastgesteld.

Resultaten

Eradicatie van H. pylori is aangewezen als eerstelijnsbehandeling bij geïnfecteerde patiënten met een actief ulcus, al dan niet bij gelijktijdig gebruik van nsaid’s. Gezien de goede werkzaamheid van de huidige eradicatieschema’s is het niet nodig om eradicatie na het beëindigen van de behandeling te bevestigen.

Er is geen overtuigend bewijs dat het systematisch screenen van asymptomatische personen op H. pylori het risico op maagcarcinoom vermindert.

Controversieel is de rol van H. pylori-eradicatie bij geïnfecteerde patiënten met functionele dyspepsie. Er is evenmin voldoende bewijs om het testen en behandelen van H. pylori, voorafgaand aan nsaid-gebruik, aan te raden.

In de eerstelijn kan een infectie met H. pylori worden vastgesteld met behulp van een serologische test en een ademtest. Alleen met de ademtest kan eradicatie worden aangetoond, aangezien de antistoftiters slechts langzaam en onvolledig afnemen.

De (Canadese) aanbeveling om patiënten onder de vijftig jaar te testen (middels serologie of ademtest) en te behandelen zonder voorafgaand endoscopisch onderzoek, is controversieel. Bij patiënten boven de vijftig jaar wordt overigens wel een voorafgaand endoscopisch onderzoek aangeraden.

Behandeling van eerste keus is gedurende één week tweemaal daags een proton-pomp-remmer (ppi) met een combinatie van twee antibiotica.

Bespreking

Het betreft een goede en systematische literatuurbespreking van de huidige stand van zaken met betrekking tot de diagnostiek en behandeling van Helicobacter pylori - geassocieerd peptisch ulcuslijden in de huisartspraktijk. De literatuurverzameling is vrijwel volledig, de belangrijkste recente relevante literatuur wordt in de referentielijst aangetroffen en nog recentere literatuur leidt niet tot fundamenteel andere conclusies.

De belangrijkste conclusie van de auteurs is dat peptisch ulcuslijden grotendeels is geassocieerd met H. pylori-infectie en dat eradicatie van de bacterie niet alleen het ulcus geneest, maar ook recidieven vrijwel volledig voorkomt. De associatie van H. pylori met maligniteit leidt ook anno 1999 nog niet tot het advies asymptomatische individuen met infectie op te sporen en te behandelen, omdat de effectiviteit daarvan niet is aangetoond. Behandeling van met H. pylori geïnfecteerde individuen zonder peptisch ulcus is omstreden, omdat de resultaten in trials elkaar tegenspreken. Behandeling van H. pylori in geval van refluxziekte of oesofagitis is niet opportuun. Enerzijds is er sprake van progressie van premaligne maagslijmvliesafwijkingen bij H. pylori-infectie onder invloed van langdurige sterke zuurremming 1, anderzijds is gerapporteerd dat eradicatie van H. pylori dankzij toename van de zuurproductie door het maagslijmvlies daarna, kan leiden tot toename van de refluxklachten 2. In Nederland wordt in die situatie door endoscopisten wel getest op H. pylori, maar niet altijd behandeld bij een positief testresultaat. Het nut van diagnostiek en behandeling van H. pylori bij voorgenomen langdurige behandeling met nsaid’s is vooralsnog niet voldoende vastgesteld.

De auteurs vermelden goede resultaten van serologisch onderzoek en de C13-ureum ademtest voor het opsporen van H. pylori-infectie. Dat is relevant voor de huisartspraktijk, omdat voor deze tests geen gastroscopie nodig is. Serologie is goedkoop, maar vereist de beschikking over een laboratorium in de buurt. De C13-ureum ademtest heeft goede testeigenschappen, maar is relatief duur, vereist voor de uitvoering vrij veel handelingen en is zeker niet overal beschikbaar. De suggestie dat een volbloed vingerpriktest in de praktijk goede resultaten oplevert, wordt in recentere literatuur niet bevestigd 3. Een vingerprik op antistoffen tegen H. pylori kan in de huisartspraktijk vooralsnog beter niet worden gebruikt.

Deze review leidt tot dezelfde aanbevelingen als de standaard maagklachten van het nhg: aangetoonde peptische ulcera moeten worden behandeld door middel van eradicatie van H. pylori met een combinatie van zuurremming (ppi) met twee antibiotica of ranitidine bismuthcitraat met één of twee antibiotica, waarvan in alle gevallen naar de huidige inzichten claritromycine deel moet uitmaken 4.

Men gaat in deze bespreking aan twee voor de huisartspraktijk relevante beperkingen voorbij. De eerste is dat het grootste deel van de patiënten met dyspepsie klachten heeft die niet berusten op infectie met H. pylori. De ulcusincidentie bij patiënten met dyspepsie is in huisartsgeneeskundige literatuur 10% tot hooguit 20% en vertoont al jaren een dalende tendens 5. De tweede beperking is dat de associatie tussen klachten en H. pylori-infectie zonder ulcus dermate omstreden is, dat het aantonen van H. pylori zonder gastroscopie of zonder in het verleden (met gastroscopie of maagfoto) bewezen peptisch ulcus niet zinvol is: H. pylori-infectie "sec" vormt immers geen indicatie voor behandeling. De geaccepteerde aanbeveling om ulcuslijden te behandelen met eradicatie van H. pylori behoeft dus voor de huisartspraktijk nog aanvulling: verbetering van de mogelijkheden peptische ulcera op te sporen zonder gastroscopie. H. pylori- tests zullen daar een rol in spelen. Voorlopig moeten in de huisartspraktijk echter het klachtenpatroon en de voorgeschiedenis (vooral het ooit aangetoonde ulcus, dat vroeger alleen met zuurremmers werd behandeld) scherp worden geanalyseerd om ongewenste overbehandeling van H. pylori en resistentieontwikkeling tegen te gaan.

Aanbeveling voor de praktijk

Eradicatie van H. pylori is enkel aangewezen bij een aangetoond peptisch ulcus bij een geïnfecteerde patiënt. Indien bij endoscopie geen ulcus wordt aangetoond, is het verder opsporen en/of behandelen van H. pylori volgens de huidige inzichten omstreden.

De redactie

1. Kuipers EJ, Lundell L, Klinkenberg-Knol EC, Havu N, Festen HPM, Liedman B, et al. Atrophic gastritis and Helicobacter pylori in patients with reflux esophagitis treated with omeprazole or fundoplication. N Engl J Med 1996;334:1018-22.
2. Labenz J, Blum AL, Bayerdorffer E, Meining A, Stolte M, Borsch G. Curing Helicobacter pylori infection in patients with duodenal ulcer may provoce reflux esophagitis. Gastroenterology 1997;112:1442-7.
3. Talley NJ, Lambert JR, Howell S, Xia HH-X, Lin SK, Agreus L. An evaluation of whole blood testing for Helicobacter pylori in general practice. Aliment Pharmacol Ther 1998;12: 641-5.
4. Numans ME, De Wit NJ, Geerdes RH. NHG-Standaard Maagklachten (eerste herziening). Huisarts Wet 1996;39:565-77.
5. Numans ME, van der Graaf Y, de Wit NJ, Touw-Otten FW, de Melker RA. How much ulcer is ulcer-like? Diagnostic determinants of peptic ulcer in open access gastroscopy. Fam Pract 1994;11:382-8.