Minerva Kort biedt u korte commentaren op publicaties die door de redactie van Minerva zijn geselecteerd. Interessante en voor huisartsen relevante studies die niet direct in een ruimer kader kunnen of moeten worden besproken, krijgen een plaats in deze rubriek. Iedere selectie wordt kort samengevat en van enkele regels commentaar voorzien door een referent. De redactie van Minerva wenst u veel leesgenot.

Samenvatting

Antibiotica bij middenoorontsteking (OMA) zijn tegenwoordig slechts geïndiceerd bij bepaalde doelgroepen. Een antibioticumvoorschrift kan ook worden uitgesteld 1. LITTLE et al. onderzochten in een open gerandomiseerd onderzoek de voor- en nadelen van een uitgesteld voorschrift voor antibiotica in vergelijking met een onmiddellijk voorschrift uitgereikt tijdens de consultatie. Zij onderzochten het verschil tussen deze twee vormen van voorschrijven en niet de doeltreffendheid van antibiotica bij OMA. Britse huisartsen includeerden in deze studie 315 kinderen van zes maanden tot tien jaar oud die zich aandienden met een middenoorontsteking. De diagnose was gebaseerd op de aanwezigheid van acute oorpijn (dit criterium was niet nodig bij kinderen jonger dan drie jaar) vergezeld van otoscopische tekenen, die door de behandelende artsen waren vastgesteld. De kinderen werden aselect in twee groepen verdeeld: onmiddellijk of uitgesteld voorschrift. De interventies waren niet geblindeerd. In de groep met uitgesteld voorschrift vroeg men de ouders om in geval van een ongunstige evolutie liefst pas na 72 uur een antibioticumvoorschrift voor amoxicilline (of erythromicine in geval van allergie) bij hun arts af te halen. Men registreerde de volgende uitkomsten: verdwijnen van de symptomen, schoolverzuim en gebruik van paracetamol.

In de groep met uitgesteld voorschrift gebruikten 36 patiënten een antibioticum versus 132 in de groep die een voorschrift tijdens de consultatie kreeg. In de groep met onmiddellijk antibioticumvoorschrift was de ziekteduur verminderd met 1,1 dag (95% BI -0,54 tot -1,48), waren er gemiddeld 0,72 minder verstoorde nachten (95% BI -0,30 tot -1,13) en was de consumptie van paracetamol gemiddeld 0,52 ‘maatjes’ lager (95% BI -0,26 tot -0,79). Er werd geen verschil geconstateerd in schoolverzuim, pijn en klachtenscore. In deze groep waren er wel meer kinderen met diarree (absoluut risicoverschil 10%). De voordelen van een onmiddellijk antibioticumvoorschrift werden vooral opgemerkt na de eerste 24 uur, een moment waarop de klachten bij de meesten al verminderd waren.

Bespreking

Middenoorontsteking geneest spontaan bij ten minste 80% van de kinderen binnen de twee à zeven dagen 2. DAMOISEAUX analyseerde in zijn studie bij kinderen jonger dan twee jaar 3 de klinische symptomen meer in detail 4. Hij constateerde dat de oorpijn en/of het huilen na acht dagen bij 50% van de kinderen aanhield, zonder dat deze evolutie werd beïnvloed door toediening van antibiotica. Deze studie van LITTLE et al. was niet geblindeerd. De auteurs menen dat mogelijke vertekening door een placebo-effect gereduceerd kon worden door het gebruik van een gestructureerde lijst met adviezen. Het is echter niet duidelijk of de directieve attitude van de arts in geval van een direct voorschrift dezelfde overredingskracht heeft als indruk van twijfel bij een uitgesteld voorschrift.

De analyse van de andere bronnen van vertekening is correct uitgevoerd en toont geen enkel verschil tussen de groepen. Men stelde in de studie ook geen verschil vast voor de eindpunten oorpijn en klachten. De auteurs onderlijnen de spontane en gunstige evolutie bij OMA. Het verschil in gebruik van paracetamol is klinisch niet relevant. Het aanhouden van onrustige nachten in geval van uitgesteld voorschrift zou moeten resulteren in een aanbeveling tot systematisch gebruik van paracetamol vóór het slapengaan.

Nadelen van onmiddellijk antibioticumvoorschrift zijn de verhoogde frequentie van diarree en het feit dat het ouders steunt in hun geloof in antibiotica. Op deze wijze werkt men de vraag naar antibiotica bij een volgende episode in de hand, met risico op toename van de resistentie van kiemen. Een afwachtende houding (uitstel van voorschrift) gesteund door een correcte argumentatie van de voorschrijver stelt de ouders tevreden (77%) en laat toe om de vraag naar antibiotica te verminderen (76% vermindering van voorschrift in deze studie).

Belangenvermenging/financiering

Deze studie werd gefinancierd door de ‘NHS Research and Development’ (VK). Geen belangenvermenging vermeld.

Besluit

Het uitgesteld antibioticumvoorschrift heeft geen klinisch relevante invloed op de evolutie van acute otitis media bij kinderen. Deze strategie kan mogelijk het rationeel gebruik van antibiotica bevorderen.

Literatuur

1. APPELMAN C, VAN BALEN F, VAN DE LISDONK E, et al. NHG-Standaard Otitis Media Acuta. Huisarts Wet 1999;42:362-6.
2. GLASZIOU P, DELMAR C, SANDERS S, et al. Antibiotics for acute otitis media in children (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software.
3. DAMOISEAUX R, VAN BALEN F, HOES A, et al. Primary-care-based randomised, double blind trial of amoxicillin versus placebo for acute otitis media in children aged under two years. BMJ 2000;320:350-4.
4. DAMOISEAUX R, VAN BALEN F. Duration of clinical symptoms in children under two years of age with acute otitis media. Eur J Gen Pract 2000;6:48-51.