Samenvatting

Wat is het effect op de PSA-waarden van radicale prostatectomie, externe radiotherapie of interstitiële radiotherapie (implantatie) met of zonder toevoeging van androgene deprivatie bij klinisch gelokaliseerde prostaatkanker?

Achtergrond

Er bestaan geen prospectieve gerandomiseerde studies die lokale behandelingen voor klinisch gelokaliseerd prostaatcarcinoom onderling vergelijken. Retrospectieve studies vergelijken radicale prostatectomie met radiotherapie. Vergelijking met implantatie (interstitiële radiotherapie) is echter nog niet gepubliceerd.

Bestudeerde populatie

Tussen januari 1989 en oktober 1997 ondergingen 1.872 mannen met klinisch gelokaliseerd prostaatkanker een lokale behandeling in twee universitaire centra in twee Amerikaanse staten. Van deze groep werd bij 888 mannen een radicale prostatectomie uitgevoerd. Tweehonderdachttien mannen kregen een radioactief implantaat met of zonder androgene deprivatie. Zevenhonderdzesenzestig mannen werden bestraald.

Uitkomstmeting

Retrospectieve cohortstudie. Van de ingesloten patiënten werden de volgende gegevens verzameld: PSA-waarde voor aanvang van de behandeling en bij follow-up, Gleason-score en de "American Joint Commission on Cancer (AJCC) Staging T stage". Belangrijkste uitkomstmaat was het prostaat-specifiek antigen (PSA) falen; dit wil zeggen wanneer de patiënt drie opeenvolgende stijgende PSA-waarden vertoont met een interval van ten minste drie maanden.

Resultaten

Op basis van PSA-waarden, Gleason-score en AJCC T stage werden drie risicogroepen gedefinieerd. De groep met een laag risico bestond uit patiënten met stadium T1c en T2a, of PSA-waarde £ 10 ng/ml, of Gleason-score £ 6. Intermediair risico hadden patiënten met stadium T2b, of PSA >10 en £ 20 ng/ml, of Gleason-score 7. Patiënten met stadium T2c, of PSA >20 ng/ml of Gleason-score ³ 8 hadden hoog risico. Voor de verschillende behandelingen was er geen verschil in relatief risico op PSA-falen bij patiënten met een laag risico (zie tabel). Patiënten met een intermediair of hoog risico die behandeld waren met radicale prostatectomie of radiotherapie, deden het echter wel beter dan diegenen die een implantatie kregen. De auteurs concluderen dat prospectief gerandomiseerd onderzoek nodig is om deze bevindingen te verifiëren.

* Statistisch significant verschil ten opzichte van radicale prostatectomie. Tabel: Het relatief risico (RR met 95% BI) op PSA-falen van radiotherapie, implantatietherapie en implantatie met hormonale deprivatiebehandeling vergeleken met radicale prostatectomie gestratificeerd naar risicogroep.

Klinische vraag

Wat is de overleving van mannen met prostaatkanker die conservatief werden behandeld?

Achtergrond

De optimale behandeling van mannen met prostaatkanker is nog onduidelijk. Men kan de keuze voor een behandeling slechts baseren op studies die onderling niet goed vergelijkbaar zijn en onderhevig zijn aan selectiebias. Met deze studie willen de auteurs zicht krijgen op de overleving van patiënten met prostaatkanker die conservatief (dit wil zeggen niet met een chirurgische ingreep of met radiotherapie) werden behandeld.

Bestudeerde populatie

De gegevens van 767 mannen die tussen 1971 en 1984 gediagnostiseerd werden met gelokaliseerd prostaatkanker werden onderzocht. Deze mannen waren op het moment van de diagnose tussen 55 en 74 jaar oud. Zij waren ofwel niet behandeld ofwel kregen zij een hormonale behandeling. Follow-up gegevens over een periode van 10 tot 20 jaar waren vereist.

Onderzoeksopzet

Retrospectieve cohortstudie van gegevens uit de Connecticut Tumor Registry (VS).

Uitkomstmeting

Primaire uitkomstmaat was een schatting van het risico om te sterven aan prostaatkanker (gecorrigeerd voor andere doodsoorzaken), waarbij de leeftijd van de patiënt ten tijde van de diagnose en de histologie van de tumor in beschouwing werden genomen.

Resultaten

Uitgaande van de Gleason-score hebben mannen met een score van 2-4 een 4-7% kans om binnen 15 jaar na diagnose aan prostaatkanker te sterven. Bij een Gleason-score van 5 is deze kans 6-11%, bij een score van 6 is dit 18-30%, bij een Gleason-score van 7 is deze kans opgelopen tot 42-70% en bij een score van 8-10 is de kans zelfs 60-87%.

Bespreking

De histologische bevinding van een invasief prostaatadenocarcinoom is niet steeds een levensbedreigende situatie. Het is daarom erg moeilijk om de verschillende behandelingsmodaliteiten van het klinisch gelokaliseerd prostaatcarcinoom, gaande van afwachtende houding tot radicale prostatectomie of behandeling door middel van radiotherapie, te vergelijken.

De Gleason-score is in belangrijke mate verbonden met de prognose van het prostaatcarcinoom. Vroeger werd de WHO-classificatie gebruikt voor de gradering van het prostaatcarcinoom. Graad I was het goed, graad II het matig en graad III het weinig gedifferentieerde prostaatcarcinoom. Tegenwoordig wordt veelal de Gleason-gradering gebruikt waarbij naast de cytologische afwijkingen ook wordt rekening gehouden met het architecturale patroon van de tumor. Aangezien prostaatcarcinomen dikwijls zeer heterogeen zijn, worden de twee meest voorkomende differentiatiegraden volgens Gleason toegekend in een schaal van 1 tot 5 en de som van deze twee graderingen vormt dan de Gleason-score. Indien een tumor grotendeels goed gedifferentieerd is (Gleason graad 2) en er elders gebieden zijn met wat minder goede differentiatie (Gleason graad 3), wordt deze tumor gegradeerd met een Gleason-score 2+3=5. Indien een tumor overal erg anaplastisch en ongedifferentieerd voorkomt (Gleason graad 5), wordt een Gleasonscore toegekend van 5+5=10. Algemeen kunnen we stellen dat de goed gedifferentieerde WHO graad I tumoren overeenkomen met Gleason-score 2, 3 en 4, de WHO graad II tumoren met Gleason-score 5, 6 en 7 en de WHO graad III tumoren met Gleason-score 8, 9 en 10.

Indien een prostaatcarcinoom behandeling vergt, moet de behandelingsmodaliteit gekozen worden die de hoogste efficiëntie heeft en de laagste morbiditeit. Er zijn geen gerandomiseerde prospectieve studies die de efficiëntie van radicale prostatectomie en radiotherapie bestuderen. Er zijn alleen retrospectieve vergelijkingen die onvermijdelijk gebaseerd zijn op verschillende patiëntenselectie. Patiënten met goed operabele tumoren zullen meestal heelkundig behandeld worden en patiënten met lokaal gevorderde tumoren komen eerder in aanmerking voor radiotherapie. Bovendien is het pretherapeutisch stagiëren van een tumor erg moeilijk. Vijftig procent van de klinisch gelokaliseerde tumoren is lokaal gevorderd, dus doorheen het kapsel gegroeid, terwijl 20% van de klinisch lokaal gevorderde tumoren op pathologisch onderzoek tot de prostaat beperkt blijkt te zijn. Op die manier is het erg moeilijk om radiotherapie te vergelijken met radicale prostatectomie, omdat het echte tumorstadium bij een radiotherapeutische behandeling alleen klinisch geëvalueerd kan worden.

In principe zouden de indicaties voor heelkunde of radiotherapie dezelfde moeten zijn. De beste indicaties voor radiotherapie zijn dan ook de beste indicaties voor radicale prostatectomie. De voorkeur voor de ene of andere behandelingsmodaliteit zal veelal berusten op de voorkeur van de behandelende specialist meer dan op wetenschappelijke basis. Dit brengt met zich mee dat gerandomiseerde studies die radiotherapie en radicale prostatectomie vergelijken, ook in de toekomst moeilijk haalbaar zullen zijn. De publicatie van D’AMICO en collegae is een retrospectieve studie die de 5 jaar PSA-vrije overleving nagekeken heeft bij patiënten die in verschillende instellingen ofwel een radicale prostatectomie, ofwel interstitiële radiotherapie ofwel uitwendige radiotherapie hebben gekregen. Er moet een duidelijk onderscheid worden gemaakt tussen de patiënten met een hoog en een laag risico. Patiënten met een hoog risico hebben een hoog PSA (>20 ng/ml), een ongunstige Gleason-score (8, 9 of 10) en een grote, lokaal beperkte tumor.

Laag-risicopatiënten zijn deze met een laag PSA (£ 10 ng/ml), een Gleason-score £ 6 en een klein, lokaal beperkt prostaatcarcinoom. Bij patiënten met laag risico blijken de drie verschillende behandelingsmodaliteiten een nagenoeg vergelijkbare PSA-vrije overleving na 5 jaar te bewerkstelligen. Bij matig of hoog-risicopatiënten zijn de radicale prostatectomie en de uitwendige radiotherapie beduidend efficiënter. Voor de interstitiële radiotherapie is het nog te vroeg om definitieve conclusies te trekken. Hoewel er in de Verenigde Staten op dit ogenblik een stijgende populariteit is van interstitiële radiotherapie, zijn er momenteel geen argumenten om deze therapie te verkiezen of aan te raden.

Voor de drie behandelingen geldt dat de PSA-vrije overleving niet het echte eindpunt kan zijn dat bij vergelijking van efficiëntie van een kankertherapie kan worden gebruikt. Een langere follow-up zal nodig zijn om het impact te kennen op de tijd tot het optreden van metastasen of het overlijden.

Het voordeel van een chirurgische behandeling boven een radiotherapeutische aanpak kan gelegen zijn in het feit dat bij chirurgie de tumor onmiddellijk verwijderd is en opvolging door middel van PSA-bepalingen zal toelaten om tumorpersistentie of tumorrecidief snel op te sporen. Inderdaad moet het PSA na radicale prostatectomie op detectieniveau zijn (voor de meeste laboratoria is dit kleiner dan 0,1 ng/ml). Bij biochemisch herval kan naargelang een lokaal recidief of een systemische progressie wordt vermoed, een adjuverende behandeling worden overwogen, zij het een tweede curatieve behandeling door middel van radiotherapie hormonale manipulatie. Anderzijds is ook het exacte tumorstadium gekend en in geval van extracapsulaire uitbreiding kan onmiddellijk postoperatief een bijkomende behandeling worden gegeven of kan in geval van zaadblaasjesinvasie of aantasting van lymfeknopen een vroege hormonale therapie worden gestart.

Indien een patiënt radiotherapeutisch behandeld wordt, gaat het PSA progressief dalen tot een laagste waarde die onduidelijk gedefinieerd is. Aangezien de patiënt zijn prostaat behoudt, is het logisch dat er nog PSA geproduceerd wordt en niemand weet precies hoe laag het zes maanden na radiotherapie moet zijn om van een succesvolle behandeling te kunnen spreken. Indien het PSA gaat oplopen, zou een tweede curatieve behandeling in de vorm van een radicale prostatectomie kunnen worden overwogen, doch deze ingreep is moeilijk en dikwijls verwikkeld. Daarom wordt meestal hormonale therapie gegeven bij PSA-herval na radiotherapie. Ten slotte weet men bij radiotherapeutisch behandelde patiënten nooit zeker welk tumorstadium behandeld werd, aangezien alleen een diagnostische biopsie van de tumor, een klinisch onderzoek en een PSA voorhanden zijn die het klinische stadium bepalen.

Aanbeveling voor de praktijk

Bij het beleid van prostaattumoren blijft de keuze tussen heelkundige behandeling en radiotherapie moeilijk omdat er geen prospectieve studies voorhanden zijn. Het lijkt zinvol gebruik te maken van de Gleason-score bij het vastleggen van een behandelingsstrategie. Patiënten dienen steeds te worden ingelicht over de twee mogelijke behandelingen waarbij alle implicaties en mogelijke complicaties besproken moeten worden die hen kunnen helpen kiezen tussen een chirurgische of een radiotherapeutische aanpak.

De redactie

• Localised prostate cancer. The Urologic Clinics of North America 1996;23:4.