Deze prospectieve multicenter cohortstudie, die onderhevig is aan de gebruikelijke methodologische tekortkomingen, toont aan dat 49% van de patiënten met gelokaliseerde prostaatkanker met laag risico tien jaar na de diagnose geen tekenen vertonen van progressie noch een noodzaak tot behandeling. Minder dan 2% ontwikkelde metastasen en minder dan 1% overleed als gevolg van de kanker. De progressie van de aandoening en de behandelingen toegediend tijdens de opvolging waren niet gecorreleerd met minder gunstige resultaten. Deze gegevens wijzen erop dat actieve opvolging een doeltreffende behandeloptie is bij prostaatkanker met laag risico. Deze studie van goede methodologische kwaliteit levert krachtige bewijzen op die de Belgische artsen moeten geruststellen wanneer ze actieve opvolging voorstellen aan hun patiënten. Het is nu gebleken dat deze beleidsstrategie geen verlies van behandelingsmogelijkheden inhoudt, zelfs niet in geval van ziekteprogressie.

Volgens de auteurs suggereren de resultaten van deze systematische review en meta-analyse dat MRI van de prostaat met gerichte biopsieën een doeltreffende strategie is voor de vroege opsporing van prostaatkanker. Ze kwamen tot de bevinding dat MRI helpt om de valkuilen van bestaande PSA-strategieën te reduceren. Zo gebeuren er minder onnodige biopsieën, voorkomt men dat niet-significante kankers vastgesteld worden, terwijl klinisch significante aandoeningen even goed worden opgespoord. Hun resultaten beklemtonen de noodzaak om de aanpak van het bevolkingsonderzoek opnieuw onder de loep te nemen. De optimale configuratie van MRI en het biopsieschema binnen het screeningsproces vragen om verder grondig onderzoek. Niettegenstaande uit deze studie blijkt dat MRI voordelen kan opleveren in het kader van de opportunistische screening naar prostaatkanker, hebben we meer gegevens nodig, met name over de technische voorwaarden voor MRI, de kosten-batenverhouding en de ongewenste effecten.

Deze secundaire analyse van een clustergerandomiseerde klinische studie met methodologische beperkingen, waarvan de resultaten als verkennend beschouwd moeten worden, toont aan dat een eenmalige uitnodiging voor prostaatkankerscreening met een PSA-test in vergelijking met usual care zonder systematische screening, het aantal prostaatkankerspecifieke sterfgevallen na een mediane follow-up van 15 jaar vermindert. De absolute reductie van de prostaatkankerspecifieke mortaliteit was echter klein en er was geen afname van de globale mortaliteit. Deze gegevens veranderen niets aan de huidige richtlijnen waarbij systematische screening bij mannen niet wordt aanbevolen.

De auteurs besluiten dat na 15 jaar follow-up de prostaatkankerspecifieke mortaliteit, ongeacht de gekozen behandeling, laag is. Bij de keuze van de behandeling voor gelokaliseerde prostaatkanker moet men dus de voor- en nadelen van de behandelopties tegen elkaar afwegen. In het geval van gelokaliseerde prostaatkanker met een laag risico (en dus een geringe mortaliteit) moet men samen met de patiënt een keuze maken tussen 3 mogelijkheden: actieve opvolging, radicale prostatectomie of curatieve radiotherapie van de prostaat.

Deze secundaire analyse van een cohort uit de PLCO-studie - de grootste studie in zijn soort over prostaatkankerscreening – toont aan dat de initiële PSA-waarde van mannen tussen 55 en 60 jaar in verband kan gebracht worden met een significant risico van prostaatkanker op lange termijn. De auteurs stellen voor om in toekomstige prostaatkankerscreeningsprogramma’s rekening te houden met de initiële PSA-waarde teneinde de nood aan prostaatbiopsie en de overdetectie van klinisch indolente kankers te verminderen. Hun resultaten suggereren dat herhaalde screening minder frequent hoeft te gebeuren bij mannen van 55 tot 60 jaar met een initiële PSA-waarde <2,00 ng/ml en mogelijk moet worden gestopt bij mannen met een initiële PSA-waarde <1,00 ng/ml.

Deze studie toont aan dat patiënten met een goede levensverwachting die getroffen worden door een goed of matig gedifferentieerde gelokaliseerde prostaatkanker, gediagnosticeerd in een klinische context, voordeel hebben bij een radicale prostatectomie. Het aantal gewonnen levensjaren 23 jaar na de chirurgie bedraagt 2,9 jaar.

De interimresultaten van deze methodologisch correct uitgevoerde multicenter, open label, gerandomiseerde studie tonen aan dat een behandeling met enzalutamide in combinatie met androgeendeprivatietherapie de overleving statistisch significant doet toenemen bij patiënten met metastatische hormoongevoelige prostaatkanker in vergelijking met anti-androgenen van de eerste generatie + androgeendeprivatietherapie.

De interimresultaten van deze multicenter, dubbelblinde, placebogecontroleerde gerandomiseerde studie tonen aan dat een behandeling met enzalutamide de metastasevrije overleving statistisch significant doet toenemen bij patiënten met niet-metastatische castratieresistente prostaatkanker en snel evoluerend PSA-recidief. Verder onderzoek naar winst in globale mortaliteit en levenskwaliteit en naar ongewenste effecten geassocieerd met enzalutamide is noodzakelijk.

De follow-up van de PIVOT-studie bevestigt de vroegere besluiten. Bij mannen jonger dan 75 jaar met laag-risico-gelokaliseerde prostaatkanker resulteert radicale prostatectomie niet in een significante daling van de globale mortaliteit of van de prostaatkankerspecifieke mortaliteit. Radicale prostatectomie veroorzaakt wel meer urinaire incontinentie en seksuele problemen.

Deze gerandomiseerde gecontroleerde studie toont aan dat de combinatie van anti-androgenen (bicalutamide) en salvageradiotherapie de overleving van patiënten met zuiver biochemisch recidief (PSA tussen 0,2 en 4 ng/ml) na radicale prostatectomie doet toenemen.

Deze gerandomiseerde gecontroleerde studie bij patiënten met gelokaliseerde prostaatkanker met laag tot intermediair risico toont na tien jaar aan dat er geen verschil bestaat tussen actieve opvolging, radicale prostatectomie en radiotherapie in prostaatkankerspecifieke en globale overleving. De negatieve impact op de urinaire-, seksuele- en darmfunctie was statistisch significant kleiner met actieve opvolging.

Op basis van deze observationele studie kunnen we besluiten dat een herhaling van de PSA-bepaling bij patiënten met een initieel gestegen PSA-waarde (>4 ng/ml) verantwoord is alvorens prostaatbiopsies te overwegen. Bijkomende studies met langere follow-up periode zijn echter nodig om dit besluit te bevestigen.

Deze retrospectieve cohortstudie bestaande uit twee historisch verschillende cohorten uit twee verschillende studies suggereert dat het effect van prostaatkankerscreening met PSA-bepaling afhankelijk is van de PSA-waarde op de leeftijd van 60 jaar. Omwille van de methodologische beperkingen is verder onderzoek nodig alvorens deze resultaten te implementeren. Verder is het hoopvol uitkijken naar gevalideerde moleculaire merkers die meer specifiek zijn voor hoog-risico prostaatkanker.

Deze observationele studie toont aan dat bij de behandeling van gelokaliseerde prostaatkanker de verschillen in ziektespecifieke functionele uitkomsten tussen radicale prostatectomie en externe radiotherapie progressief afnemen en op lange termijn verdwijnen. In de praktijk is het belangrijk de patiënt te informeren over de ongewenste effecten van prostatectomie en radiotherapie. De beschikbaarheid van nieuwere technieken kan een belangrijke rol spelen bij het multidisciplinaire, individuele advies waarbij men rekening houdt met de beperkte evidentie.

Deze studie toont aan dat prostatectomie bij gelokaliseerde laag risico prostaatkanker die vooral door PSA screening werd gedetecteerd, niet leidt tot een daling van de totale of de prostaatkankerspecifieke mortaliteit. Een afwachtende houding bij een gelokaliseerd, laag risico prostaatcarcinoom is dus een aanvaardbare optie waarbij peri- en postoperatieve complicaties van prostatectomie vermeden kunnen worden.

Deze systematische review van goede methodologische kwaliteit toont duidelijk aan dat er voor de behandeling van gelokaliseerde prostaatkanker zeer veel verwarring bestaat over de definitie van de termen actieve opvolging en watchful waiting. De bestaande literatuur laat niet toe om de factoren te identificeren die zouden toelaten een bepaalde keuze aan te bevelen. De enige goede aanpak is wellicht de patiënt goed te informeren over de voor- en de nadelen van de verschillende benaderingen.

Deze studie toont aan dat dutasteride na drie jaar gepaard gaat met een beperkte absolute risicoreductie wat betreft de progressie op prostaatbiopsieën. De studie is echter te klein, van te korte duur en heeft te weinig harde klinische eindpunten om te besluiten dat het klinische voordeel opweegt tegen de potentiële nadelen en ongewenste effecten.

De resultaten van deze studie tonen aan dat radicale prostatectomie op langere termijn (15 jaar) gunstiger is dan een afwachtend beleid voor de behandeling van prostaatkanker, zeker bij mannen jonger dan 65 jaar met matig tot goed gedifferentieerde kanker, waarvan de diagnose gebaseerd is op klinische symptomen en niet op screening door bepaling van het PSA.

Bij mannen met een verhoogd risico van prostaatkanker vermindert een behandeling gedurende vier jaar met dutasteride de incidentie van door systematische biopsie gedetecteerde prostaatkanker. Dit gaat echter gepaard met een stijging van het aantal hooggradige prostaatkankers. Voor finasteride was reeds hetzelfde besluit getrokken.

De resultaten van verschillende cohortstudies geven aan dat een afwachtende houding bij gelokaliseerde prostaatkanker (Gleason-score kleiner of gelijk aan 7 en stadia T1 of T2) een gerechtvaardigde optie kan zijn in vergelijking met een curatieve onmiddellijke behandeling.

Ondanks het feit dat deze studie aantoont dat prostaatkankerscreening leidt tot een significante daling van prostaatkankerspecifieke mortaliteit bij mannen van 55 jaar tot 69 jaar oud, is systematische screening niet aan te bevelen. Het gaat hier immers om intermediaire resultaten en er zijn nog onvoldoende gegevens om de juiste winst in termen van QALY’s en de economische kost in te schatten. Het al dan niet screenen voor prostaatkanker is dan ook een individuele keuze van de patiënt, na informed consent over de voor- en nadelen.

Uit deze observationele studie bij mannen van minstens 66 jaar met gelokaliseerde prostaatkanker blijkt dat de totale en orgaanspecifieke mortaliteit van een anti-androgene behandeling vergelijkbaar is met deze van een conservatieve behandeling. Er zijn geen nieuwe argumenten om een wijziging van de bestaande aanbevelingen te verantwoorden. Een actieve opvolging is te verkiezen

‘Watchful waiting’ blijft de beste strategie met betrekking tot de implementatie van screeningsprogramma’s voor prostaatkanker. Ondertussen moet het gebruik van de PSA-bepaling als screeningstest voor prostaatkanker bij symptoomloze mannen worden afgeraden.Verder onderzoek is nodig naar optimale behandeling bij vroegtijdige letsels en meer specifieke diagnostische (screenings-)procedures.

Uit deze studie zou blijken dat jaarlijkse of tweejaarlijkse screening met PSA-metingen bij patiënten vanaf vijftig jaar de mortaliteit door prostaatkanker kan reduceren. Bovenstaande bespreking wijst echter op fundamentele methodologische tekortkomingen in de studie. Er zijn dus nog steeds geen goede studies die systematische screening naar prostaatkanker onderbouwen.

Bij het beleid van prostaattumoren blijft de keuze tussen heelkundige behandeling en radiotherapie moeilijk omdat er geen prospectieve studies voorhanden zijn. Het lijkt zinvol gebruik te maken van de Gleason-score bij het vastleggen van een behandelingsstrategie. Patiënten dienen steeds te worden ingelicht over de twee mogelijke behandelingen waarbij alle implicaties en mogelijke complicaties besproken moeten worden die hen kunnen helpen kiezen tussen een chirurgische of een radiotherapeutische aanpak.

Wanneer een totaal PSA gevonden wordt tussen de 4 en 10 ng/ml, is het zinvol ook een vrij PSA te laten bepalen. Indien de ratio vrij/totaal PSA meer dan 25% bedraagt, is het veilig om af te zien van een prostaatbiopsie. Het is nog altijd niet duidelijk of screening naar prostaatkanker zinvol is. Er zijn op dit ogenblik nog geen goede prospectieve studies die een gunstig effect aantonen op de levenskwaliteit en levensduur van mannen met prostaatkanker.