Samenvatting

Achtergrond

Serumbepalingen van prostaat-specifiek antigen (PSA) worden gebruikt bij het vroegtijdig opsporen van prostaatkanker. Deze test heeft echter een zeer lage specificiteit van een test is de proportie van personen in de populatie die de ziekte niet hebben en bij wie een negatief testresultaat werd gevonden (ten opzichte van alle personen die de ziekte niet hebben). Een test met een hoge specificiteit geeft weinig fout-positieve resultaten. Specificiteit = d / b + d.">specificiteit bij waarden tussen 4,0 en 10,0 ng/ml, een diagnostische grijze zone, waarin slechts 25% van de patiënten prostaatkanker heeft. Door de vrije PSA-fractie in serum te bepalen kan de specificiteit van de PSA-bepaling verhoogd worden. Door nog onbekende redenen is het percentage vrij PSA in het serum van patiënten met prostaatkanker lager dan bij patiënten met een normale prostaat of met benigne prostaataandoeningen. Tevens lijkt een lagere vrije PSA-fractie te wijzen op een hogere graad van maligniteit van de prostaatkanker. In deze studie onderzoekt men in welke mate de bepaling van de vrije PSA-fractie de specificiteit van de PSA-test kan verhogen, biedt men klinische richtlijnen aan en bepaalt men de relatie tussen de vrije PSA-fractie en de histopathologische karakteristieken van de ontdekte prostaatkankers.

Bestudeerde populatie

In totaal deden 773 mannen (379 met prostaatkanker en 394 met benigne prostaataandoeningen) in de leeftijd van 50 tot 75 jaar mee aan het onderzoek. Zij hadden allen een palpabele prostaat die als "benigne" werd geklasseerd, een PSA-waarde van 4,0 tot 10,0 ng/ml en een histologisch bevestigde diagnose (door middel van naaldbiopsie).

Onderzoeksopzet

Prospectieve geblindeerde studie in zeven Amerikaanse universitaire klinieken. De pathologen waren niet op de hoogte van de vrij PSA-waarden en in het laboratorium had men geen inzage in de diagnose van de patholoog.

Uitkomstmeting

Het percentage vrij PSA waarbij 95% van de prostaatkankers wordt gedetecteerd (sensitiviteit (gevoeligheid) van een test is de proportie van werkelijk zieken in de populatie bij wie een positief testresultaat werd gevonden (ten opzichte van alle zieke personen). Een test met een hoge sensitiviteit detecteert een hoge proportie van werkelijk zieke personen. Sensitiviteit = a / a + c">sensitiviteit).

Resultaten

Met een afkapwaarde van 25% vrij PSA kon men 95% van de prostaatkankers detecteren en 20% van de onnodige biopsieën vermijden. De mediane vrij PSA-waarden waren significant lager (p<0,001) in de groep met kanker (12%) dan in de groep met benigne prostaataandoeningen (18%). De kankers gerelateerd aan een vrij PSA groter dan 25% kwamen vaker voor bij oudere mannen, waren over het algemeen kleiner en hadden een lagere graad van maligniteit.

Bespreking

De zin of onzin van screening en vroege detectie voor prostaatcarcinoom blijft erg controversieel. Het rectaal onderzoek kan in sommige gevallen een gelokaliseerd prostaatcarcinoom, dat nog curatief kan worden behandeld, ontdekken. Veelal echter zal het serum PSA door een te hoge waarde of een te snelle stijging aanleiding zijn tot een door prostaatpunctie-biopsie geconfirmeerde diagnose van prostaatcarcinoom. Er werd aangetoond dat deze zogenaamde PSA-ontdekte tumoren (stadium T1c) meestal significante tumoren zijn die zelfs in 1/3 van de gevallen reeds doorheen het kapsel geperforeerd zijn. Het aantal niet-significante tumoren dat bij een normaal klinisch onderzoek alleen door een PSA-stijging wordt vastgesteld door systematische biopsiename, ligt rond de 20%. Het is duidelijk dat het wenselijk is de niet-significante tumoren te onderscheiden van deze die effectief voor behandeling in aanmerking komen, maar er is tot op heden geen eensgezindheid over de parameters die een insignificante tumor preoperatief kunnen herkennen.

Door het hanteren van de ratio van het vrij (F) over het totaal (T) PSA kan men nu het aantal nodeloze biopsies reduceren. Het komt erop neer dat bij patiënten met een totaal PSA tussen de 4 en de 10 ng/ml een F/T PSA-ratio van meer dan 25% veilig lijkt om af te zien van systematische prostaatpunctie-biopsie (die misschien een insignificant carcinoom zou kunnen detecteren). De auteurs van dit artikel hebben dit op een zeer aanzienlijke patiëntenpopulatie nagegaan en aangetoond dat mits het volgen van deze regels er slechts een minimaal verlies aan sensitiviteit is in het ontdekken van prostaatkanker. Het is erg belangrijk te weten dat de referentiewaarde van 25% alleen gehanteerd moet worden bij patiënten met een PSA in de zogenaamde grijze zone tussen de 4 en de 10 ng/ml en dit is dan ook de enige patiëntengroep waarbij de bepaling van de vrije fractie van het PSA zinvol is.

Terwijl men nog altijd niet weet of de sterke toename van het aantal radicale prostatectomieën voor prostaatkanker de globale sterfte door de aandoening zal gaan beïnvloeden, weten we wel dat het gebruik van het PSA het aantal vroegtijdig ontdekte tumoren doet stijgen en bijgevolg het aantal gevorderde tumoren zal moeten doen dalen.

Aanbeveling voor de praktijk

Wanneer een totaal PSA gevonden wordt tussen de 4 en 10 ng/ml, is het zinvol ook een vrij PSA te laten bepalen. Indien de ratio vrij/totaal PSA meer dan 25% bedraagt, is het veilig om af te zien van een prostaatbiopsie. Het is nog altijd niet duidelijk of screening naar prostaatkanker zinvol is. Er zijn op dit ogenblik nog geen goede prospectieve studies die een gunstig effect aantonen op de levenskwaliteit en levensduur van mannen met prostaatkanker 1,2.

De redactie

1. VANDEDRINCK E, DE MAESENEER J. Dre? Trus? PSA? Systematische prostaatscreening bij een asymptomatische populatie. Huisarts Nu 1994;177-80.
2. GIARD RW, COEBERGH JW. Screening op kanker: soms baat het, vaak schaadt het. Huisarts Wet 1997;40:636-43.
3. VAN POPPEL H, BAERT L. Cancer prostatique: données récentes sur le PSA. Journal d’Echographie et de Médecine Ultrasonore 1999;20:176-8.
4. Prostate Specific Antigen: The best prostatic tumor marker. The Urologic Clinics of North America 1997;24:2.
5. MARSHALL KG. Screening for prostate cancer. Can Fam Phys 1993;39:2385-90.