Samenvatting

Achtergrond

Een leeftijdsgebonden verlaging van de immunologische respons kan het risico van infectieziekten verhogen. Men zag dat met fysiologische dosissen polyvitaminen en mineralen en met een hogere dosis vitamine E de cellulaire immuniteit verbeterde. Het effect van dergelijke preparaten op het optreden van infectieziekten bij niet-geïnstitutionaliseerde bejaarden werd nog niet aangetoond.

Bestudeerde populatie

In deze studie werden 652 personen ouder dan 60 jaar met een gemiddelde leeftijd van 73 jaar, opgenomen. Personen die de voorbije twee maanden voedingssupplementen innamen werden geëxcludeerd. Andere exclusiecriteria waren: gebruik van immunosuppressiva en vitamine K-antagonisten, voorgeschiedenis van kanker, leverziekte en vetmalabsorptie. Van de deelnemers had 10% COPD en 3% astma. De helft had vroeger gerookt en 9% rookte nog tijdens inclusie. 75% van de opgenomen bejaarden was gevaccineerd voor influenza en 40% had ooit voedingssupplementen gebruikt. Bij respectievelijk 6% en 0,2% van de deelnemers waren de vitamine C- en de vitamine E-spiegels suboptimaal. De basiskarakteristieken waren gelijkmatig verdeeld over de studiegroepen.

Onderzoeksopzet

In deze gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde studie werden 11 417 ouderen tussen september 1998 en maart 1999 gerekruteerd op basis van een bevolkingsregister in enkele Nederlandse steden. In totaal werden 652 personen gerandomiseerd. Eén groep (n=163) kreeg een preparaat van polyvitaminen en mineralen, een tweede groep (n=164) kreeg een vitamine E-preparaat aan een dosis van 200 mg/dl, een derde groep (n=172) kreeg een combinatie van polyvitaminen en mineralen en vitamine E en een vierde groep (n=153) kreeg placebo. De medicatie werd dagelijks in twee tabletten tijdens de maaltijd ingenomen. Gedurende een periode van vijftien maanden werd aan de deelnemers opgedragen acute symptomen van een luchtweginfectie te noteren in een dagboek en telefonisch te melden aan een studieverpleegster.

Uitkomstmeting

De primaire uitkomsten waren de incidentie en ernst van acute respiratoire infecties. Men definieerde deze als plots begonnen rhinitis, keelpijn en hoest die langer dan twee dagen duurt. Secundaire eindpunten waren: begeleidende symptomen (malaise, spierpijn, koorts, beven, zweten, sputumproductie, wheezing, pijnlijke ademhaling, hoofdpijn, sinuspijn, tranende ogen, oorpijn, bedrust, huisarrest, beperking in dagelijkse activiteiten en medicatiegebruik), indicatoren van ernst (totale duur, aantal symptomen, koorts, medicatiegebruik en beperking van dagelijkse activiteiten). Tevens werden resultaten van laboratoriumonderzoek bij 107 klinische diagnoses gerapporteerd (bloed en keelwissers werden getest op acht respiratoire virussen en Mycoplasma pneumoniae. De analyse gebeurde volgens intention-to-treat.

Resultaten

De gemiddelde observatieduur was 441 dagen in elke groep en 92% van de deelnemers nam gedurende drie wintermaanden deel aan de studie. De uitval was 16% en 6% nam minder dan 80% van de studiemedicatie in.

In totaal werden 1 024 episodes van respiratoire infecties genoteerd, waarvan 763 episodes (75%) bevestigd door de studieverpleegster. Bij de microbiologische analyses werd in 58% van de 107 onderzochte gevallen een pathogeen gevonden.

Voor de deelnemers die preparaten met polyvitaminen en mineralen hadden genomen was de rate ratio is vergelijkbaar met het relatieve risico. De rate ratio heeft echter, in tegenstelling tot het relatieve risico, het aantal patiëntjaren of persoonjaren van observatie als eenheid.">rate ratio voor acute respiratoire infecties ten opzichte van placebo 0,95 (95% BI 0,75-1,15; p=0,58) en voor de deelnemers die vitamine E-supplementen hadden genomen, was deze 1,12 (95% BI 0,88-1,25; p=0,21). De ernst van de infecties werd niet beïnvloed door de inname van preparaten met polyvitaminen en mineralen. Bij samenbrengen van de twee groepen met vitamine E was er, vergeleken met de twee groepen zonder vitamine E, een toename in ziekteduur (mediaan 19 vs 14 dagen), symptomen, koorts en belemmering van dagelijkse activiteiten (52,3% vs 41,1%). De auteurs besluiten dat noch preparaten met polyvitaminen en mineralen, noch preparaten met hoge dosissen vitamine E de incidentie en de ernst van luchtweginfecties bij nietgeïnstitutionaliseerde bejaarden kunnen reduceren.

Belangenvermenging/financiering

Deze studie werd gefinancierd door de Nederlandse organisatie voor onderzoek in de gezondheidszorg (ZonMw). De firma Roche zorgde voor de studiemedicatie. Er is geen belangenvermenging vermeld.

Bespreking

In hoeverre is de methodologie van het onderzoek betrouwbaar?

Klinisch onderzoek in de ambulante praktijk brengt nogal wat variabelen met zich mee. We zoeken naar mogelijke wolfijzers en schietgeweren in het hoge gras. Deze studie heeft een aantal sterke punten. Een uitval van 16% over een gemiddelde periode van 441 dagen mag als bijzonder laag beschouwd worden. Bovendien voldeed 94% van de patiënten aan het criterium voor therapietrouw (inname van 80% van de totale studiemedicatie). Hogere eisen qua therapietrouw zijn onrealistisch gezien het ambulante karakter van de studie. Elke studieperiode van een patiënt omvatte een voldoende lange periode, namelijk minstens drie wintermaanden (november, december en januari in Nederland). Aan het einde van de studie valideerden de auteurs of de blindering in de studie was geslaagd. En globaal genomen herkennen we in het onderzoek een situatie die uit het leven is gegrepen. Een zwak punt is dat slechts in 58% van de gevallen een infectie microbiologisch bevestigd werd. De auteurs baseren zich hiervoor op objectieve én subjectieve parameters. De diagnose gebeurde in driekwart van de gevallen telefonisch door een verpleegkundige.

Wat leren we en wat zeggen andere studies?

Polyvitaminen en mineralen moeten volgens publicitaire argumenten bijdragen tot de gezondheid van 60-plussers. De bevindingen in dit onderzoek relativeren de werkzaamheid van deze populaire preparaten. Extra supplementen vitamine E al dan niet gecombineerd met multivitaminen en mineralen doen de ernst van de symptomen zelfs toenemen bij infecties.

In welke mate zijn studiepopulatie (>60 jaar) en klinische eindpunten (incidentie en ernst van respiratoire infecties) vergelijkbaar met andere studies? De auteurs verwijzen naar de studie van Chandra 1. Daar was het aantal patiënten kleiner, maar de duur van de studie en de leeftijd van de deelnemers waren wel vergelijkbaar. Chandra’s studie gaf een positief resultaat: één jaar inname van een gelijkaardig preparaat met vitaminen en mineralen deed de immunocompetentie toenemen ten opzichte van placebo. Maar, in de studie van Chandra meet men voornamelijk intermediaire eindpunten (zoals serumconversie bij vaccinatie tegen griep, type lymfocyten en antibioticagebruik). Relatief veel patiënten kwamen in zijn studie aan de start met suboptimale concentraties aan vitaminen en mineralen in het bloed (afhankelijk van de micronutriënt variërend van 0 tot 22,9%). Chavance et al. konden bij geïnstitutionaliseerde patiënten na vier maanden geen voordeel aantonen van vitaminen en mineralen 2. De observatieduur was hier beduidend korter. Girodon et al. voerden een studie uit met ambulante patiënten (> 65 jaar) gedurende één jaar 3. Zij vonden wel een beschermende invloed van mineralen op infecties. De gebruikte mineralen verhoogden tevens de serumconversie bij griepvaccinatie. Het ging om een combinatie van zink en selenium al dan niet toegevoegd aan vitamine A, C en E. Deze samenstelling verschilt sterk van deze gebruikt in de studie van Graat en ze staat verder van een doorsnee voeding af. De opzet van de studie van Chandra komt het best overeen met dat van het onderzoek van Graat.Wat leren we uit de vergelijking?

De voedingsstatus van patiënten speelt mogelijk een belangrijke rol met betrekking tot deficiënties. Daarbij heeft het wellicht niet zoveel zin monopreparaten met vitamine E te gebruiken. In geen van beide studies wordt melding gemaakt van manifeste nevenwerkingen. We zouden dus voorzichtig kunnen stellen dat een complex van vitaminen en mineralen niet blijkt te schaden. Maar multivitaminen en mineralen zijn wellicht overbodig voor het gros van de zelfstandig levende senioren.

Voorschrijven of afleveren van vitaminen en mineralen voor senioren hoeft zeker geen algemene praktijk te worden. Is dit toch wenselijk, dan zijn een aantal aspecten van belang. Ten eerste dient men zich af te vragen in welke mate er redenen zijn om tekorten aan vitaminen en mineralen te vermoeden? Wat is de kwalitatieve samenstelling van het preparaat? Weinig geven van veel (polyvitaminen en mineralen preparaat) verdient de voorkeur boven veel geven van weinig (monopreparaat).Welke is de kwantitatieve samenstelling van het preparaat? Te hoge doses zijn niet aan te raden, vooral voor de vetoplosbare vitaminen A, D en E 4. En ten slotte is de prijs van het preparaat vooral voor de patiënt die alle kosten draagt, van belang.

1. Chandra RK. Effect of vitamin and trace-element supplementation on immune responses and infection in elderly subjects. Lancet 1992; 40:1124-7.
2. Chavance M, Herbeth B, Lemoine A, et al. Does vitamin supplementation prevent infections in healthy elderly subjects? A controlled trial. Internat J Vit Res 1993;63:11-6.
3. Girodon F, Galan P, Monget AL, et al. Impact of trace elements and vitamin supplementation on immunity and infections in institutionalised elderly patients. Arch Intern Med 1999;159:748-54.
4. Bogaert M, Maloteaux JM. Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium 2001. Brussel: BCFI, 2001.