Samenvatting

Achtergrond

Fibromyalgie wordt gekarakteriseerd door chronische musculoskeletale pijn, vaak vergezeld van vermoeidheid, slaapstoornissen en ochtendstijfheid. Twee recente meta-analyses toonden een matig effect van tricyclische antidepressiva. De studies met SSRI’s gaven tegenstrijdige resultaten.

Bestudeerde populatie

Uit ambulante klinieken voor reumatologie rekruteerde men personen van achttien jaar en ouder die volgens de criteria van het ‘American College of Rheumatology’ (1990) leden aan fibromyalgie. Exclusiecriteria waren onder andere reumatische aandoeningen, psychose, dementie, alcoholmisbruik en een score van meer dan 10 op de semigestructureerd interview op basis van 17, 21 of 24 items. In de versie met 17 items komen de volgende items aan bod: depressieve stemming, zelfverwijten of schuldgevoelens, zelfmoordneiging, inslaapstoornis, doorslaapstoornis, vroeg ontwaken, interesse en activiteiten, vertraging, opwinding/agitatie, angst (psychisch), angst (lichamelijk), lichamelijk (gastro-intestinaal), lichamelijk (algemeen), seksuele belangstelling, hypochondrie, gebrek aan inzicht, gewicht. Van deze items kunnen er 17 beantwoord worden op 3-punts- (0 tot 2) of 5-puntsschalen (0 tot 4). Voor de 17-item lijst hanteert men de volgende afkapwaarden: score <8 = geen depressie; score ≥8 = residuele symptomen van depressie.">Hamilton Depression Rating Scale.Uiteindelijk werden zestig vrouwen, die gedurende gemiddeld elf jaar leden aan fibromyalgie in de studie opgenomen. Hun gemiddelde leeftijd was 46 jaar (21-71 jaar); 42 (70%) vrouwen waren buitenhuis werkzaam en 37 (60%) hadden een voorgeschiedenis van majeure depressie. De uitgangsscores op de gebruikte schalen waren voor beide groepen niet significant verschillend (zie tabel).

Onderzoeksopzet

In deze dubbelblinde, gerandomiseerde placebogecontroleerde studie kregen de vrouwen gedurende twaalf weken placebo of een stijgende dosis fluoxetine (van 10 mg tot 80 mg opgetitreerd om de twee weken volgens de tolerantie van de patiënte en de door de arts ingeschatte nood). De deelneemsters werden om de twee weken door een reumatoloog gevolgd.

Uitkomstmeting

Primaire uitkomsten waren de totale score en pijnscore van de FIQ bestaat uit 20 items en 10 subscores en wordt door de patiënt ingevuld. Elf vragen gaan over fysieke functionele capaciteiten. De andere domeinen zijn o.a.: pijn, moeheid, ankylose, vermoeidheid bij het ontwaken, niet in staat zijn om te werken, aantal dagen waarop men zich goed voelt, symptomen van angst en depressie.">Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ).Secundaire uitkomsten waren de McGill Pain Questionnaire (MPQ), het aantal pijnpunten en de totale myalgiescore, gemeten met de Fischer dolorimeter.Met behulp van intention-to-treat analyse vergeleek men tussen beide groepen het gemiddelde verschil tussen de meting bij aanvang van de studie en de laatste meting na twaalf weken.

Resultaten

In de fluoxetinegroep staakten negentien vrouwen en in de placebogroep achttien vrouwen de studie voortijdig (de helft door een ongewenst effect). De intention-to-treat analyse van het primaire eindpunt kon maar gebeuren met 51 deelnemers, omdat van negen vrouwen essentiële meetwaarden ontbraken. De gemiddelde dosis fluoxetine die werd gebruikt was 45±25 mg/dag. Volgens de intention-to-treat analyse was er een significant verschil voor de totale score, de pijn-, vermoeidheid- en depressiescore op de ‘Fibromyalgia Impact Questionnaire’. Ook de score op de ‘McGill pain questionnaire’ werd significant beter in de fluoxetinegroep. Er was geen significant verschil in de registratie van het aantal pijnpunten en de pijnscore volgens de dolorimetertest (zie tabel).

Conclusie van de auteurs

De auteurs besluiten dat een behandeling van twaalf weken met een flexibele dosis fluoxetine bij patiënten met fibromyalgie effectief is voor de meeste uitkomsten en in het algemeen goed verdragen wordt.

Financiering

De studie werd gesponsord door de firma Eli Lilly.

Belangenvermenging

Niet vermeld

Bespreking

Het betreft een kleine studie met een grote uitval van deelnemers, die gedurende een relatief korte periode dubbelblind werden gevolgd. Opvallend is dat, om niet gepreciseerde reden, de pijnpunten van de eerste tien deelneemsters niet volgens de gestandaardiseerde methode (1) werden gemeten, en dus ook niet in aanmerking kwamen voor analyse! Wat er met deze vrouwen verder gebeurde is niet duidelijk, maar wij veronderstellen dat ze deel uitmaakten van de grote groep patiënten die niet voor analyse werden behouden.

De significante verbetering van de score op de ‘Fibromyalgia Impact Questionnaire’ (FIQ) werd enkel veroorzaakt door drie subscores: pijn, vermoeidheid en depressie. Deze zijn eigenlijk aan elkaar verwant: depressie en de psychosomatische equivalente symptomen ervan. Hoewel de auteurs aantonen dat er geen statistisch verband bestaat tussen de (hoge graad) van depressieve voorgeschiedenis en het resultaat van de behandeling, staan ze niet stil bij het feit dat de behandeling met fluoxetine in essentie enkel deze hogergenoemde drie items verbetert. Inderdaad, er is geen significante verbetering van het aantal pijnpunten, noch een betere score op de totale pijnschaal, en dit zijn toch de kernsymptomen van fibromyalgie (1).

Om deze redenen voegt deze studie niets toe aan de reeds bestaande literatuur betreffende de rol van SSRI’s bij patiënten met fibromyalgie. Er is een verbetering van de slaapkwaliteit en de depressie vastgesteld (maar in deze studie is hierover geen informatie), zonder effect op het aantal pijnpunten en hun pijnintensiteit (2).Van de tricyclische antidepressiva, met name amitripyline, is bewezen dat ze de ‘echte’ fibromyalgieklachten kunnen verbeteren, maar slechts bij circa 25 tot 30% van de patiënten (3).

Besluit

De controverse betreffende het belang van de SSRI’s in de behandeling van fibromyalgie is met deze studie niet opgelost. De minder goede methodologie en analysekwaliteit in acht genomen, zijn er enkel aanwijzingen dat met een behandeling van fluoxetine de depressieve symptomatologie verbetert. Voorlopig zijn SSRI’s niet geïndiceerd in de behandeling van fibromyalgie, omdat zij de kernsymptomen (aantal pijnpunten en pijnscore) niet beïnvloeden.

1. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum 1990;33:160-72.
2. Leventhal LJ. Management of fibromyalgia. Ann Intern Med 1999;131:850-8.
3. O’Malley PG, Balden E, Tomkins G, et al. Treatment of fibromyalgia with antidepressants: a meta-analysis. J Gen Intern Med 2000;15:659-66.