Op dit ogenblik is het niet meer gerechtvaardigd om enkel de arteriële bloeddruk of de cholesterolemie in overweging te nemen bij het starten van een behandeling met cholesterolverlagende medicatie. De arts moet deze gegevens integreren in een geheel van cardiovasculaire risicofactoren. Om het individuele risico van een patiënt te bepalen kan de arts een risicotabel of een risicoscore gebruiken. Er zijn verschillende tabellen beschikbaar, maar daaruit een keuze maken is niet evident. In dit artikel bespreken we de eigenschappen en beperkingen van de verschillende risicotabellen die recent zijn voorgesteld aan de Belgische huisartsen. In de praktijk komt het er in de eerste plaats op aan om het risico te bepalen. Vervolgens beslist men om een behandeling in te stellen in functie van dit risico, maar evenzeer in functie van het te verwachten voordeel van de behandeling. Daarbij spelen ook de kosteneffectiviteit en criteria voor terugbetaling een belangrijke rol.

De verschillende risicotabellen geven een schatting van hetzij het globale cardiovasculaire risico (coronair en vasculair, morbiditeit en mortaliteit), hetzij het risico van coronaire pathologie (morbiditeit en mortaliteit), hetzij de cardiovasculaire mortaliteit (zie tabel 1). De incidentie van coronaire pathologie is inderdaad veel belangrijker dan deze van de andere cardiovasculaire aandoeningen. Men neemt aan dat het coronaire risico drie- à viermaal hoger is dan het globale cardiovasculaire risico  1209 (18). De benadering van deze risicotabellen is of globaal, of gericht op de waarden van bloeddruk en cholesterolemie. De tabel van Pocock 16   is beperkt tot de aanpak van hypertensie. De tabel van de WHO waarin het risico wordt gestratificeerd in functie van de bloeddrukwaarden, wordt niet behouden, omdat deze een risicostratificatie geeft zonder precieze score en zich beperkt tot een aanpak van hypertensie. Evenzo geeft de risicotabel die werd gepubliceerd in de herziene NHG-Standaard over hypertensie 9 drempels om te starten met antihypertensieve en hypolipemiërende medicatie op basis van het coronaire risico, maar zonder een score.

Gemeenschappelijke factoren

Sommige factoren om het risico te evalueren komen in alle risicotabellen voor: het geslacht, de leeftijd, het rookgedrag. De keuze voor andere risicofactoren is verschillend (zie tabel 2).

Bloeddrukwaarden

Wat de bloeddrukwaarden betreft, worden ofwel enkel de systolische, ofwel de systolische en de diastolische bloeddrukwaarden opgenomen in de risicotabellen. Het is waarschijnlijk veel nauwkeuriger om, zeker in geval van primaire preventie, rekening te houden met zowel de systolische als de diastolische bloeddrukwaarden. Er bestaat immers een goede correlatie tussen deze waarden en de cardiovasculaire mortaliteit bij personen van middelbare of hoge leeftijd (tussen 40 en 89 jaar) 19.

Cholesterolemie

Wat de cholesterolwaarden betreft, includeren sommige risicotabellen de totale cholesterolemie (Tot chol) en andere de verhouding Tot chol/HDL-cholesterol (zie tabel 2). Er wordt aangenomen dat de verhouding Tot chol/HDL-cholesterol een betere voorspellende factor is 20. Het is evenwel mogelijk dat deze verhouding in verschillende tabellen niet wordt vermeld, omdat hiervoor cijfers ontbreken in de beschikbare epidemiologische gegevens. Het risico wordt dus beter geëvalueerd door rekening te houden met deze verhouding en niet enkel met de totale cholesterolemie.

Familiaal risico

De aanwezigheid van een familiaal risico, zoals een familiale hyperlipidemie of cardiovasculaire antecedenten in de familie (eerstegraadsfamilielid, man jonger dan 55 jaar, vrouw jonger dan 65 jaar), wordt naargelang van de risicotabel op een verschillende manier in rekening gebracht (zie tabel 2). De risicotabel van de ‘British Cardiac Society’ beschouwt familiale hyperlipidemie als een exclusiecriterium voor gebruik van de tabel. Andere risicotabellen 2,3,12 pleiten ervoor om in de evaluatie hiermee rekening te houden, maar geven niet aan hoeveel het risico stijgt. Voor het risico verbonden aan de aanwezigheid van familiale cardiovasculaire antecedenten includeert de risicotabel van het CBO 5 het familiaal coronair risico in de berekening. Ook de score van Pocock 16   neemt de familiale antecedenten van myocardinfarct of CVA op. Andere risicotabellen vermelden dat men rekening moet houden met coronaire antecedenten 2,12 of met cardiovasculaire antecedenten 4,15,17  in de evaluatie van het risico, zonder een cijfer te geven voor de stijging van het risico. De toename van het risico door een familiaal (van de eerste graad) coronair antecedent is het best aangetoond. Er bestaan tevens betrouwbare gegevens om deze risicotoename door te trekken naar andere cardiovasculaire antecedenten (CVA, atherosclerose van de onderste ledematen). Zij worden als dusdanig vermeld in enkele risicotabellen of in guidelines betreffende verschillende cardiovasculaire aandoeningen, zoals arteriële hypertensie 19.

Tabel 1: Overzicht van de soort risico’s die in verschillende risicotabellen worden berekend.

Andere risicofactoren

Diabetes mellitus wordt momenteel algemeen erkend als een cardiovasculaire risicofactor 24 en is opgenomen in alle risicotabellen, behalve, tot onze verbazing, in de Europese risicotabellen 4 en deze van de GRPCV 17,die enkel vermelden dat men moet rekening houden met de aanwezigheid van diabetes. De Europese risicotabellen 4  bevatten geen aparte tabel voor diabetici bij gebrek aan epidemiologische gegevens, maar bevestigen dat bij mannen het risico verdubbeld is en bij vrouwen verviervoudigd. Gezien de omvang van dit risico, lijkt het onontbeerlijk dat de arts een risicotabel gebruikt die in de berekening van het risico de aanwezigheid van diabetes includeert. Het onderzoek van de urine op aanwezigheid van microalbuminurie is hierbij belangrijk: dit is niet alleen een teken van diabetische nefropathie, maar tevens een intermediaire (surrogaat) indicator van cardiovasculaire pathologie en te verwachten cardiovasculaire mortaliteit 24. Linkerventrikelhypertrofie als risicofactor was opgenomen in de eerste versie van de risicotabel van Sheffield 10, maar komt er nu niet meer in voor 12. Het is een correctiefactor geworden waarmee men rekening moet houden. Ze komt wel voor in de criteria van Pocock 2001 16.Andere factoren worden in sommige risicotabellen in overweging genomen (zie tabel 2): obesitas (BMI of enkel abdominale obesitas), verhoogde LDL-cholesterol, microalbuminurie bij diabetici, glucose-intolerantie of metabool syndroom, sedentair leven, inflammatoir syndroom (fibrinogeen of CRP verhoogd). Hun rol staat echter nog niet voldoende vast (enkel gebaseerd op epidemiologische gegevens) en is nog niet erkend. Ze zijn dikwijls indirect inbegrepen in de primaire risicofactoren.

De evaluatie van het cardiovasculaire of coronaire risico van de patiënt staat vast na lezing van de gekozen risicotabel. Beslissen we dan om met een behandeling te beginnen, en zo ja, met welke behandeling?

In functie van de risicotabellen

Op basis van de risicotabel krijgen we een cijfer, een score voor onze patiënt. Dit cijfer berust echter dikwijls op epidemiologische gegevens afkomstig van een populatie met karakteristieken die misschien verschillend zijn van deze van de patiënt die ons consulteert. Het is bijvoorbeeld duidelijk dat de gegevens van de tabellen van Sheffield (V.K.) niet toepasbaar zijn voor een patiënt uit het Middellandse zeegebied. Het merendeel van de risicotabellen baseert zich op de gegevens van de Framingham-studie (V.S.), uitgezonderd deze van Sheffield 10-12, de European Task Force 2003 3, het SCORE-project 2003 4 en Pocock 16. De op de Framingham-studie gebaseerde risicotabellen overschatten in het Verenigd Koninkrijk het reële risico van coronaire incidenten dat werd geobserveerd over een periode van tien jaar 23.De meest 3,4  recente Europese tabellen zijn beter toepasbaar voor de meeste patiënten die wij verzorgen, maar zijn minder precies voor andere criteria. De gegevens gebruikt voor het inschatten van het specifieke risico van de Belgische populatie zijn relatief oud (1980-’84) en volgens enkele experts zou men op basis van deze gegevens een momenteel onbestaande tabel moeten gebruiken met een intermediair uitgangsrisico (niet hoog en niet laag). Daarbij moet worden opgemerkt dat door de oververtegenwoordiging van mannen in de Europese epidemiologische studies de gegevens ook minder betrouwbaar zijn voor vrouwen.

In functie van de leeftijd

Elke bejaarde persoon ouder dan 75 jaar, ongeacht zijn precieze leeftijd, heeft een cardiovasculair risico hoger dan 15% over vijf jaar 15. Moeten wij bij het instellen van een behandeling dan dezelfde drempels toepassen als bij jongere personen? Het voorstel van enkele guidelines (waaronder de Europese) om bij het nemen van een therapeutische beslissing het risico van iedereen te extrapoleren naar het risico behorende bij de leeftijd van 60 jaar, lijkt ons betwistbaar. Indien op deze manier de weerslag van de duur van blootstelling aan een risicofactor op het risico beter kan worden ingeschat, is het dan ook mogelijk om het risico preciezer in te schatten wanneer de risicofactoren in de loop van het leven van een patiënt wijzigen? Dit werd niet gevalideerd in een prospectieve studie.

Tabel 2: Overzicht van de cardiovasculaire risicofactoren, betrokken bij de inschatting van het cardiovasculaire risico van verschillende risicotabellen.

In functie van het te verwachten voordeel van de behandeling

Wanneer een risicofactor verdwijnt zal de risicoscore van de patiënt worden gewijzigd, maar niet naar het niveau waarbij er geen blootstelling is geweest. Anderzijds moet men zich altijd bewust blijven van het feit dat een behandeling een reductie geeft van een statistisch risico, maar dit risico niet doet verdwijnen en evenmin een garantie is voor succes bij de individuele patiënt.

In functie van de wensen en klachten van de patiënt

Wat kiezen we, in overleg met de patiënt, als doel van de behandeling? De compliantie van elk van de partijen (patiënt en arts!) voor niet-medicamenteuze maatregelen is onzeker. De compliantie voor medicatie wordt beïnvloed door vele factoren waarvan de arts zich niet altijd volledig bewust is. Patiënten die lijden aan verschillende chronische pathologieën hebben vaak een wisselende attitude tegenover de verschillende behandelingen die ze moeten volgen. Sommige medicatie wordt regelmatig ingenomen, terwijl men flexibel is met andere, naargelang van de symptomen waarmee men moet leven of de wensen met betrekking tot het dagelijks leven 22. Hoe kunnen arts en patiënt rekening houden met dit gegeven in de keuze en de doelstelling van de behandeling?

In functie van de kosteneffectiviteit

Op niveau van een populatie kan een verhouding van kosten en effectiviteit worden berekend. Verschillende van de hier voorgestelde risicotabellen houden hiermee rekening bij het bepalen van de interventiedrempels, bijvoorbeeld voor een antihypertensieve en hypolipemiërende behandeling 5-7,12,13. De drempels werden zo via consensus bepaald. Voor de individuele patiënt zou ongeacht het statistisch risico elke behandeling voordelig kunnen zijn (evenwel rekening houdende met mogelijke ongewenste effecten!), maar de winst is duidelijk kleiner wanneer het risico slechts licht verhoogd is. Wat is nu de kosten-batenverhouding voor een individuele patiënt? De kosten zijn zeker financieel, maar hebben ook betrekking op een eventuele verandering van de levenskwaliteit (therapeutische compliantie, ongewenste effecten,…). De winst met betrekking tot een cardiovasculaire gebeurtenis zal voor het individu alles of niets zijn.

In functie van de terugbetaling van het medicament

Bij het berekenen van de kosten speelt uiteraard ook de modaliteit van terugbetaling (geheel, gedeeltelijk of niet) van de voorgestelde behandeling een rol. De recente wijzigingen in de terugbetalingsvoorwaarden van hypolipemiërende medicatie illustreren goed alle moeilijkheden bij de keuze van wetenschappelijke criteria, wanneer deze geconfronteerd worden met financiële grenzen. Deze terugbetaling bepaalt zeker, voor de meerderheid van de populatie die wij verzorgen, het al of niet starten van een behandeling. Dit zal misschien de discussie, die door deze tekst in gang is gezet, naar de achtergrond verbannen. De discussie over de terugbetaling is van groot belang, maar behoort niet tot de doelstellingen van dit overzichtsartikel en zal hier niet verder worden uitgewerkt.

European Task Force

1. Pyorala K, De Backer G, Graham I, et al, on behalf of the Task Force. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology, European Atherosclerosis Society and European Society of Hypertension. Eur Heart J 1994;15:1300-31. Atherosclerosis 1994;110:121-61. Interna tional Society of Hypertension News 1995;1:6-12.

2. Wood D, De Backer G, Faergeman O, et al. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the second Task Force of European and other Societies on coronary prevention. Eur Heart J 1998;19: 1434-503.

3. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, et al. European and other Societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted by representatives of eight societies and by invited experts). Eur Heart J 2003; 24:1601-10.

4. Conroy R, Pyorala K, Fitzgerald A, et al. SCORE project group. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 2003; 24:987-1003.

CBO, Nederland

5. Simoons M, Casparie A. Behandeling en preventie van coronaire hartziekten door verlaging van de serumcholesterolconcentratie: derde consensus ‘Cholesterol’. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142:2096-101.

6. Grobbee D, Tuut M, Hoes A. CBO-richtlijn ‘Hoge bloeddruk’ (herziening). Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145:2071-6.

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

7. Thomas S, Van der Weijden T, Van Drenth B, et al. NHG-Standaard Cholesterol. Huisarts Wet 1999;42:406-17.

8. Van der Laan J, Thomas S. Samenvatting van de standaard ‘Cholesterol’ (eerste herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:421-7.

9. Walma EP, Thomas S, Prins A, et al. NHG-Standaard Hypertensie. Huisarts Wet 2003;46:435-49.

Sheffield, Verenigd Koninkrijk

10. Haq I, Jackson P, Yeo W, Ramsay L. Sheffield risk and treatment table for cholesterol lowering for primary prevention of coronary heart disease. Lancet 1995;346: 1467-71.

11. Ramsay L, Haq I, Jackson P, et al. Targeting lipid-lowering drug therapy for primary prevention of coronary disease: an updated Sheffield table. Lancet 1996;348:387-8.

12. Wallis E, Ramsay L, Haq I, et al. Coronary and cardiovascular risk estimation for primary prevention: validation of a new Sheffield table in the 1995 Scottish health survey population. BMJ 2000;320:671-6.

British Societies

13. British Cardiac Society, British Hyperlipidaemia Association, British Hypertension Society, British Diabetic Association. Joint British recommendations on prevention of coronary heart disease in clinical practice: summary. BMJ 2000;320:705-8.

New Zealand

14. Jackson R. Updated New Zealand cardiovascular disease risk-benefit prediction guide. BMJ 2000;320:709-10.

15. Estimating cardiovascular risk and treatment benefit. Adapted from the New Zealand guidelines on management of dyslipidaemia and raised blood pressure by Rod Jackson. Clin Evid 2003;10: appendix 1.

Andere tabellen en scores

16. Pocock S, McCormack V, Gueyffier F, et al, on behalf of the INDANA project steering committee. A score for predicting risk of death from cardiovascular disease in adults with raised blood pressure, based on individual patient data from randomised controlled trials. BMJ 2001;323:75-81.

17. Groupe de recherche en prévention cardio-vasculaire (GRPCV) UCL. Prise en charge du risque cardio-vasculaire par le médecin généraliste. cvprevention@epid.ucl.ac.be

Andere referenties

18. Ramsay L, Williams B, Johnston D, et al. British Hypertension Society guidelines for hypertension management 1999: summary. BMJ 1999;319:630-5.

19. Levington S, Clarke R, Qizibach N, et al. for the Prospective Studies Collaboration. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analy-sis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360: 1903-13.

20. Haq I, Ramsay L, Jackson P, et al. Prediction of coronary risk for primary prevention of coronary heart disease: comparison of methods. Q J Med 1999;92:379-85.

21. Chobanian A, Bakris G, Black H, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. JAMA 2003;289:2560-72.

22. Townsend A, Hunt K, Wyke S. Managing multiple morbidity in mid-life: a qualitative study of attitudes to drug use. BMJ 2003;327:837-42.

23. Brindle P, Emberson J, Lampe F et al. Predictive accuracy of the Framingham coronary risk score in British men: prospective cohort study. BMJ 2003;327:1267.

24. Hurst R, Lee R. Increased incidence of coronary atherosclerosis in type 2 diabetes mellitus: mechanisms and management. Ann Intern Med 2003;139:824-34.