Samenvatting

Achtergrond

Er is nood aan strategieën om het vallen bij ouderen te voorkomen. De kosten van een val zijn hoog voor zowel de patiënt die fysiek en psychisch een trauma oploopt of zijn zelfstandigheid verliest, alsook voor de gezondheidszorg. In het Verenigd Koninkrijk wendt 8% van de mensen boven de 70 jaar zich jaarlijks tot een spoedopnamedienst in verband met een val. Van hen wordt 30-40% gehospitaliseerd en 50% is na de val meer afhankelijk. Deze studie onderzocht of de combinatie van een uitgebreid medisch en ergotherapeutisch onderzoek en eventuele verwijzing na aanmelding op de spoedopname de uitkomst kan verbeteren en het aantal volgende vallen kan doen afnemen.

Bestudeerde populatie

Duizend eenendertig patiënten ouder dan 65 jaar die zich aanmeldden op de spoedopnamedienst met een hoofddiagnose "vallen" gedurende de periode december 1995 tot juni 1996, werden in de studie gerekruteerd. Geëxcludeerd werden patiënten met cognitieve beperkingen, personen van buiten de regio en mensen die geen Engels spraken. Driehonderdzevenennegentig patiënten werden gerandomiseerd: 184 in de interventiegroep en 213 in de controlegroep. De gemiddelde leeftijd van de patiënten in de studie was 78,2 jaar en twee derde was vrouw; 31% werd naar aanleiding van de val gehospitaliseerd.

Onderzoeksopzet

Een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek (RCT).

Binnen zeven dagen na de val werd bij de geselecteerde patiënten telefonisch of schriftelijk een vragenlijst afgenomen. Patiënten die waren gehospitaliseerd, werden pas na ontslag in de studie gerekruteerd. Deelnemers werden aselect verdeeld in een interventiegroep en een controlegroep. De interventie bestond uit een uitvoerig medisch onderzoek met speciale aandacht voor visus, evenwicht, cognitie, stemmingstoestand en geneesmiddelengebruik. Zo nodig werd verwezen naar een andere discipline en werd medicatie aangepast in overleg met de huisarts. Bovendien bezocht een ergotherapeut eenmalig de patiënt thuis. Het functioneren van de patiënt binnenshuis werd onderzocht en gevaarlijke omgevingsfactoren werden geïdentificeerd en gewijzigd. Voorlichting over veiligheid in huis en klein ondersteunend materiaal (zoals handgrepen) werden gegeven; eventueel werd de patiënt doorverwezen naar een sociale dienst. De deelnemers werd gevraagd een "val-dagboek" bij te houden. Follow-up gebeurde schriftelijk iedere vier maanden gedurende het eerste jaar na de val.

Uitkomstmeting

Het aantal (volgende) vallen, aan een val gerelateerde verwondingen en gegevens over arts- of ziekenhuisbezoek en de mate van functioneren in huis werden geregistreerd.

Resultaten

Na twaalf maanden nam nog 77% van de patiënten in beide groepen deel aan de studie. In totaal werden 183 vallen gerapporteerd in de interventiegroep, vergeleken met 510 in de controlegroep (p=0,0002). Het valrisico was significant verminderd in de interventiegroep (odds ratio=0,39; 95% BI 0,23-0,66). Het risico op herhaald vallen was eveneens verlaagd (odds ratio=0,33; 95% BI 0,16-0,68). De kans op een ziekenhuisopname was lager in de interventiegroep (odds ratio=0,61; 95% BI 0,35-1,05). De afname van de zelfredzaamheid in huis, gemeten met de Barthel-index wordt bepaald met behulp van een ADL-vragenlijst ('algemene dagelijkse levensverrichtingen'). De score varieert van 20=onafhankelijkheid tot 0=volledig hulpbehoevend.">Barthel-index, was groter in de controlegroep (odds ratio=0,39; 95% BI 0,23-0,6).

Bespreking

De auteurs concluderen dat een gestructureerde interdisciplinaire aanpak het aantal vallen in een ambulante bejaarde populatie kan verminderen. De odds ratio’s kunnen als volgt worden samengevat: 0,39 (95% BI 0,23-0,66) voor vallen, 0,33 (95% BI 0,16-0,68) voor recurrent vallen en 0,61 (95% BI 0,35-1,05) voor ziekenhuisopname.

Alhoewel vaak een toevallige omgevingsfactor gerelateerd was aan de val, kon men bij vele individuen multipele risicofactoren aantonen. Dit illustreert de interactie tussen intrinsieke (gerelateerd aan de gezondheid) en extrinsieke (omgevingsfactoren) risico’s en onderlijnt het belang van een multidisciplinaire aanpak.

Het onderzoek werd uitgevoerd bij een ambulante populatie die op de spoedopname terechtkomt naar aanleiding van een val. In vergelijking met andere epidemiologische gegevens lijkt dit een hoogrisicogroep te zijn, die vatbaar lijkt te zijn voor interventie. Demente en rustoordpopulaties werden uitgesloten. De resultaten mogen dus niet zomaar veralgemeend worden naar deze populaties.

Alhoewel een vrij belangrijke vermindering (50%) van de traumatische gevolgen van de val wordt gerapporteerd, is dit resultaat niet significant. Grootschalige onderzoeken van langere duur met preventie van fracturen als primair eindpunt zijn nodig om een realistischere inschatting van de effecten te objectiveren.

In de laatste decade werden verschillende onderzoeken naar valpreventie verricht.

Algemeen kan men stellen dat in geen enkel onderzoek betreffende oefen- of gezond-heidsopvoedingsprogramma’s, alleen of in combinatie, een reductie van het vallen kan worden aangetoond 1-5. Daarentegen wordt in verschillende onderzoeken bevestigd dat een interventie die multipele individuele en omgevingsfactoren aanpakt, tot een significante valreductie leidt 6-11.

De valreductie in deze studie met multifactoriële aanpak is meer uitgesproken en varieert van een odds ratio 0,39 (95% BI 0,23-0,66) tot 0,81 (95% BI 0,71-0,93). Verschillen tussen de studies kunnen ook te maken hebben met de patiëntselectie.

Voor valpreventie is het duidelijk dat een gezondheidsscreening dient te gebeuren bij risicopatiënten (leeftijd, voorafbestaande (recurrente) val, beperkte functionele status), gevolgd door een interventie op zowel intrinsieke als extrinsieke risicofactoren van de individuele patiënt. Dit gebeurt het best op een geïntegreerde multidisciplinaire manier.

Besluitend kunnen we stellen dat patiënten, opgenomen in een spoedopnamedienst naar aanleiding van een val, een hoogrisicogroep vormen. Zij hebben een directe indicatie voor een multifactoriële interventie ter preventie van een volgende val. Deze interventie bestaat zowel uit het aanbieden van oefen- en gezondheidsopvoedingsprogramma’s als het aanpassen van de omgevingsfactoren.

Of dit zal leiden tot een reductie van het aantal fracturen dient nog te worden bevestigd door verder onderzoek. Een kosten-batenanalyse kan interessante argumenten aanbrengen over het al of niet veralgemenen van dit advies. Doch ook dit onderzoek dient nog te worden verricht

Aanbeveling voor de praktijk

Voor de huisarts kan het resultaat van dit onderzoek betekenen dat hij/zij bij iedere bejaarde die is gevallen een uitvoerig onderzoek verricht (visus, evenwicht, cognitie, stemmingsstoornis, geneesmiddelengebruik). Daarbij dienen tevens de omgevingsfactoren te worden aangepast.

Praktische voorstellen voor aanpassing van de omgevingsfactoren zijn:

• verwijderen van losliggende matten en oneffen terreinen,
• verwijderen van wankelbaar meubilair,
• aanbrengen van handvaten op plaatsen van transferts (toilet en badkamer),
• goede verlichting,
• dragen van gepaste schoenen,...

De redactie

1. Reinsch S, MacRae P, Lachenbruch PA, Tobis JS. Attempts to prevent falls and injury: a prospective community study. Gerontologist 1992;32:450-6.
2. Lord SR, Ward JA, Williams P, Strudwick M. The effect of a 12-month exercise trial on balance, strength, and falls in older women: a randomized controlled trial. J Am Geriatr Soc 1995;43:1198-206.
3. McMurdo ME, Mole PA, Paterson CR. Controlled trial of weight-bearing exercise in older women in relation to bone density and falls. BMJ 1997;314:569.
4. Mulrow CD, Gerety MB, Kanten B, et al. A randomized trial of physical rehabilitation of very frail nursing home residents. JAMA 1995;271:519-24.
5. Wolf SL, Barnhart HX, Kutner NG, McNeely E, Coogler C, Tingsen TX and the Atlanta Ficsit Group. Reducing frailty and falls in older persons: an investigation of Tai Chi and computerized balance training. J Am Geriatr Soc 1996;44:489-97.
6. Hornbrook MC, Stevens VJ, Wingfield DJ, et al. Preventing falls among community-dwelling older persons: results of a randomized trial. Gerontologist 1994;34:16-23.
7. Rubenstein LZ, Robbins AS, Josephson, et al. The value of assessing falls in an elderly population. A randomized clinical trial. Ann Intern Med 1990;113:308-16.
8. Tinetti ME, Baker DI, McAvay G, et al. A multifactorial intervention to reduce the risk of falling among elderly living in the community. N Engl J Med 1994;331:821-627.
9. Wagner EH, LaCroix AZ, Grothaus L, et al. Preventing disability and falls in older adults: A population-based randomized trial. Am J Public Health 1994;84:1800-6.
10. Fabacher D, Josephson K, Pietruska F, et al. An in-home preventive assessment programme for dependent older adults. J Am Geriatr Soc 1994;42:630-8.
11. Vetter NJ, Lewis PA, Ford D. Can health visitors prevent fractures in elderly people? BMJ 1992;304:888-90.