Samenvatting

Achtergrond

Diëten en oefenprogramma’s leiden tot gewichtsverlies bij ongeveer 13% van de mannen en 5% van de vrouwen. Zelden wordt een BMI binnen normale grenzen (20 tot 25) bereikt en het gewichtsverlies wordt vaak snel tenietgedaan. Commerciële vermageringsprogramma’s worden dikwijls als volgende stap aanbevolen, maar zijn tot op heden slechts sporadisch grondig geëvalueerd. Deze studie evalueert het programma van de grootste leverancier van commerciële vermageringsprogramma’s in de Verenigde Staten, ‘ Weight Watchers International’.

Bestudeerde populatie

Uit zes klinische centra in de Verenigde Staten rekruteerde men mannen en vrouwen met een BMI tussen 27 en 40 kg/m ² .Personen met glykemie >140 mg/dl of triglyceriden >1 000 mg/dl, gestoorde lever-of nierfunctie, voorgeschiedenis van psychiatrische aandoening of alcoholabusus, of personen die recent een vermageringsprogramma volgden of vermageringsmedicatie startten, werden uitgesloten. In totaal werden 65 mannen en 358 vrouwen geïncludeerd. Ze waren gemiddeld 45 (SD 10) jaar oud, hadden een BMI van 33,6 in de zelfhulpgroep (SD 3,7) en 33,8 in de ‘ Weight Watchers’-groep (SD 3,4) en een gewicht van gemiddeld respectievelijk 93,1 (SD 14,4) kg en 94,2 (SD 13,1) kg. De onderzoeksgroepen waren vergelijkbaar qua cardiovasculaire risico-factoren.

Onderzoeksopzet

In deze gerandomiseerde multicenterstudie werden 423 patiënten verdeeld in twee groepen. In de zelfhulpgroep (n=212) kregen de deelnemers tweemaal een 20 minuten durende dieetconsultatie en ter ondersteuning van dieet en oefeningen, folders en ander materiaal. De ‘ Weight Watchers’-groep (n=211) kon gratis deelnemen aan een commercieel vermageringsprogramma met wekelijkse (be)geleide bijeenkomsten van ongeveer één uur bestaande uit zowel een voedings- en bewegingsprogramma als cognitieve gedragstherapie. De deelnemers werden geëvalueerd na 3, 6, 12, 18 en 24 maanden.

Uitkomstmeting

Gewichtsverlies was het primaire eindpunt. Secundaire eindpunten waren BMI, tailleomtrek, vetpercentage, klinische (bloeddruk) en laboratoriumparameters (glykemie en lipiden) en kwaliteit van leven, bevraagd via de SF36 en de ‘Impact of Weight on Quality of Life Questionnaire’ (IWQOL-Lite).

Resultaten

Na twee jaar beëindigden 150 deelnemers (71%) in de commerciële groep en 159 (75%) in de zelfhulpgroep de studie. Op basis van de intention-to-treat analyse was het gemiddelde gewichtsverlies van de deelnemers van het commerciële vermageringsprogramma groter dan dat van de zelfhulpgroep, zowel na een jaar (-4,3 versus -1,3 kg; p<0,001) als na twee jaar (-2,9 versus -0,2 kg; p<0,001). Na twee jaar bereikte 16% van de deelnemers van het commerciële vermageringsprogramma versus 6% in de zelfhulpgroep (p=0,005) een gewichtsverlies van 10% of meer. Het aantal deelnemers met een gewichtsverlies tussen 5 en 10% was niet significant verschillend tussen beide groepen (18% versus 15%; p=0,57). Tailleomtrek en BMI daalden meer bij de deelnemers van het commerciële programma (respectievelijk -2,4 cm versus -0,6 cm; p=0,02 en -1,1 versus -0,2; p<0,001). Er was geen significant verschil tussen de groepen voor de klinische parameters en de levenskwaliteit. Deze parameters waren in beide groepen wel gecorreleerd aan het bereikte gewichtsverlies. Het gewichtsverlies was groter, naarmate de patiënten zelf aangaven meer deelgenomen te hebben aan het commerciële programma (p<0,05).

Conclusie van de auteurs

De auteurs besluiten dat bij een commercieel vermageringsprogramma het gewichtsverlies na twee jaar beperkt blijft, maar wel groter is dan bij zelfhulp.

Financiering

‘Weight Watchers International’

Belangenvermenging

De sponsor werd betrokken bij de studieopzet, maar had geen rol in dataverzameling of analyse. Dr. Anderson kreeg financiële steun van ‘ Weight Watchers’. Een andere auteur is werknemer van de sponsor. De auteurs hebben bovendien financiële banden met de voedingsindustrie en enkele farmaceutische firma’s.

Bespreking

Belang van deze studie

Ook in België zijn overgewicht en obesitas een belangrijk gezondheidsprobleem: in de leeftijdsgroep van 35 tot 59 jaar heeft ruim 28% van de vrouwen en 49% van de mannen overgewicht. Obesitas komt bij vrouwen en mannen voor bij respectievelijk 13% en 14% (1) .Deze studie toont een voordelig effect van een commercieel vermageringsprogramma ten opzichte van counseling en zelfhulp. In tegenstelling tot vele andere interventiestudies bij obesitaspatiënten (2) , is de methodologische kwaliteit van deze studie vrij goed: een berekening van de steekproefgrootte vooraf, een goede randomisatie, een intention-to-treat analyse en opvolging gedurende twee jaar. Uiteraard is het quasi onmogelijk om de blindering bij dergelijke interventies te handhaven tijdens het studieverloop. Enkel een kosteneffectiviteitsanalyse zou de waarde van de interventie nog meer kunnen hebben specificeren. Deze studie rapporteert over een commercieel programma (‘Weight Watchers’) dat de drie pijlers omvat van een goede aanpak van obesitasbehandeling (3) .We kunnen de resultaten dus onmogelijk extrapoleren naar alle commerciële programma’s, die vaak ook andere interventies gebruiken, zoals niet-uitgebalanceerde diëten.

Effect of gezondheidsrisico’s

Na één jaar was er een gemiddelde gewichtsreductie van 5% van het lichaamsgewicht in de commerciële groep. Trouwe deelnemers, die minstens 78% van de sessies bijwoonden, slaagden er zelfs in om dit gewichtsverlies te behouden aan het einde van de twee jaar. Bij patiënten die een zelfhulpprogramma volgden, werd nauwelijks een gewichtsreductie bereikt. In het algemeen wordt een gewichtsreductie van <5% na zes tot twaalf maanden als onvoldoende beschouwd (4) . Matig gewichtsverlies, gedefinieerd als een reductie van het oorspronkelijke lichaamsgewicht met 10%, heeft belangrijke effecten op gezondheidsrisico’s. Een gewichtsreductie van 5%, vooral als men die kan behouden op middenlange termijn, biedt ook een significante verbetering van het gezondheidsrisico (4,5).

Selecte groep

Het uiteindelijke effect is zeker ook toe te schrijven aan de selectie van de groep. De deelnemers werden immers gerekruteerd na aankondiging van het vermageringsprogramma en uit een groep patiënten die al bekend waren in de zes klinische centra, evenwel zonder daarvoor een vermageringsprogramma te hebben gevolgd. Gestructureerde vermageringsprogramma’s zijn vooral een vrouwenaangelegenheid, en ook in deze trial is 85% van de deelnemers vrouw. Vermageringsprogramma’s voor mannen vereisen een andere opzet (4) .Bij het begin van elk vermageringsprogramma is het essentieel dat men achterhaalt in welke mate de patiënt gemotiveerd is om te veranderen. Gewichtsproblemen aanpakken vergt immers een grote inzet van de patiënt (dieet en leefstijlveranderingen). In het ‘stages of change model’ van Prochaska & DiClemente wordt motivatie beschreven vanuit aflijnbare stadia. Met dit model kan men de mate van motivatie en bereidheid van de patiënt tot veranderen inschatten om zo een juiste interventie te kiezen (6) .Het is jammer dat in deze studie geen informatie werd verzameld over het psychologische profiel van de geïncludeerde patiënten. Ook tijdens het programma speelt zelfselectiebias, de tendens dat de meest gemotiveerde en succesvolle deelnemers het programma blijven volgen, een invloed op het uiteindelijke effect. Opmerkelijk is evenwel dat zo’n grote groep, meer dan 70%, het programma is blijven volgen. In onderzoek is aangetoond dat de lengte van de behandelingsperiode en ook het aantal opvolgconsulten een belangrijke invloed hebben op het uiteindelijk effect van vermageringsprogramma’s (4,7) .

Jammer dat deze studie geen (derde) groep insloot die een meer actieve behandeling en follow-up kreeg binnen een eerstelijnssetting. Zo zou een groep van obesitaspatiënten bijvoorbeeld één keer per maand naar de huisarts kunnen gaan voor opvolging met gedrags- en bewegingsadviezen, en er ook regelmatig door een diëtiste worden gezien (8,9) .Men kan veronderstellen dat dit beter scoort dan een zelfhulpprogramma met slechts tweemaal een dieetconsultatie van 20 minuten. Een dergelijke opvolging door de huisarts is waarschijnlijk minstens evenwaardig aan de effecten van een commercieel vermageringsprogramma.

Besluit

Deze studie toont aan dat een commercieel vermageringsprogramma (‘Weight Watchers’) meer effect heeft dan een beperkt programma via zelfhulp. Het programma van de ‘Weight Watchers’ volgt de deelnemers regelmatig op en bevat de drie pijlers waarop de aanpak van obesitas steunt, namelijk het volgen van een uitgebalanceerd dieet, gedragsaanpassing en meer lichaamsbeweging. Gemotiveerde deelnemers aan zo’n specifiek programma bereikten gemiddeld een gewichtsreductie van 5% en konden dit ook behouden na twee jaar. Er gebeurde evenwel geen vergelijking van dit vermageringsprogramma met een actieve behandeling en follow-up in de huisartspraktijk. 

1. Moreau M, Valente F, Mak R, et al. Obesity, body fat distribution and incidence of sick leave in the Belgian workforce: the Belstress study. Int J Obes Relat Metab Disord 2004;28:574-82.
2. Glenny AM, 0'Meara S, Melville A, et al. The treatment and prevention of obesity: a systematic review of the literature. Int J Obes Relat Metab Disord 1997; 21:715-37.
3. Executive summary of the clinical guidelines on the identification, evaluation and treatment of overweight and obesity in adults. Arch Intern Med 1998;158:1855-67.
4. Rössner S. Factors determining the long-term outcome of obesity treatment. In: PB Björntorp, editor. Obesity. Philadelphia (PA): Lippincott JB, 1992:712-9.
5. Goldstein DJ. Beneficial health effects of modest weight loss. Int J Obes Relat Metab Disord 1992;16:397-415.
6. Greene GW, Rossi SR, Rossi JS, et al. Dietary applications of the stages of change model. J Am Diet Assoc 1999;6:673-8.
7. Perri MG, Nezu AM, Patti ET, McCann KL. Effect of length of treatment on weight loss. J Consult Clin Psychol 1989;57:450-2.
8. Saris WHM, Pannemans DLE, Muris JW. Een gecombineerde aanpak van overgewicht door huisarts en diëtist. Huisarts Wet 1992;35:137-41.
9. Elley CR, Kerse N, Arroll B, Robinson E. Effectiveness of counselling patients on physical activity in general practice: cluster randomised controlled trial. BMJ 2003;326:793-8.