Samenvatting

Achtergrond

De richtlijnen van de National Cholesterol Education Program (NCEP) in de Verenigde Staten bevelen fysieke activiteit en gewichtsvermindering aan bij de behandeling van abnormale serumcholesterolwaarden. Er is echter weinig bekend over het effect hiervan bij personen die op basis van hun cholesterolwaarden een verhoogd risico lopen op coronaire aandoeningen. Deze studie onderzoekt de invloed van beweging en dieet op de serumcholesterolwaarden.

Bestudeerde populatie

Postmenopauzale vrouwen (totaal 180) tussen 45 en 64 jaar oud met HDL-cholesterolwaarden < 60 mg/dl (1,55 mmol/L) en LDL-waarden tussen 125 mg/dl (3,23 mmol/L) en 210 mg/dl (5,43 mmol/L) zonder cardiale pathologie of andere aandoeningen die een contra-indicatie vormen voor fysieke inspanning, werden gerekruteerd. Voor de 197 geïncludeerde mannen golden de volgende inclusiecriteria: tussen 30 en 64 jaar oud, HDL-cholesterolwaarden < 45 mg/dl (1,14 mmol/L) en LDL tussen 125 mg/dl (3,23 mmol/L) en 190 mg/dl (4,91 mmol/L).

Uitgangswaarden van de serumlipiden zijn weergegeven in tabel 1.

Tabel 1: Uitgangswaarden van serumlipiden en risicoprofiel van mannen en postmenopauzale vrouwen die aan de studie deelnamen.

Onderzoeksopzet

Gerandomiseerd, gecontroleerd interventieonderzoek (RCT) met vier groepen die gedurende één jaar werden opgevolgd.

Eén groep (47 vrouwen en 49 mannnen) kreeg een dieet voorgeschreven (NCEP Step 2), een tweede groep deed alleen aerobics (44 vrouwen en 50 mannen), een derde groep (43 vrouwen en 51 mannen ) volgde zowel het dieet als de aerobics en de vierde groep was een controlegroep die geen enkele interventie volgde (46 vrouwen en 47 mannen). In de eerste twaalf weken van de studie kregen de deelnemers aan de dieetgroepen zowel individueel als groepsgewijs dieetadvies. Daarna werden zij maandelijks door een diëtist opgevolgd. De aerobics-sessies konden op vrijwillige basis driemaal per week worden bijgewoond. Streefniveau van de fysieke activiteit was het equivalent van 16 km stevig wandelen of joggen per week.

Uitkomstmeting

Serumcholesterolwaarden na één jaar.

Resultaten

Na één jaar kwamen 177 vrouwen (98%) en 190 mannen (96%) op controle voor het afnemen van de serumcholesterolwaarden. In de twee groepen die een dieet volgden, daalde de inname van vet en cholesterol significant ten opzichte van de andere twee groepen. De veranderingen van HDL-cholesterolwaarden, triglyceriden en de verhouding totaal cholesterol/HDL-cholesterol waren niet significant. De serumwaarden van LDL-cholesterol waren significant verminderd bij vrouwen (vermindering van 14,5 ± 22,2 mg/dl) en mannen (vermindering van 20,0 ± 17,3 mg/dl) in de groep die dieet en aerobics volgde, vergeleken met de controlegroep. De vermindering van de LDL-cholesterolwaarden bij de mannen was ook significant vergeleken met de aerobicsgroep. Dit gold echter niet voor de vrouwen. De auteurs concluderen dat de bevindingen van deze studie het belang van fysieke activiteit ondersteunen bij de behandeling van verhoogde LDL-cholesterolwaarden.

Bespreking

Opvallend in deze studie is dat de daling van het LDL-cholesterol (minder dan 5%) en de triglyceriden niet significant is, ondanks een vermindering van de totale vetinname, een verhoogde consumptie van complexe koolhydraten en een significante reductie van het lichaamsgewicht. Dit is in tegenstelling met andere interventiestudies waar men met dieetmaatregelen het serumcholesterol poogde te verlagen zoals in "the lifestyle heart trial" 1. Dit is een secundaire preventiestudie bij patiënten met coronair lijden, waarbij met dieet de LDL-cholesterolwaarden met 40% daalden na één jaar en met 20% na vijf jaar.

De reden voor het teleurstellend resultaat ligt waarschijnlijk in het onvoldoende streng zijn van de dieetmaatregelen (Californische guidelines). Ornish 2 stelde vast dat therapeutische dieetmaatregelen zeer streng zouden moeten zijn. De "mediterrane" leef- en eetgewoonten worden daarbij als voorbeeld gesteld: minstens driemaal vis per week, één dag vegetarisch en voor de rest enkel vlees van vliegende of springende dieren, enkel olijfolie, enzovoort.

Aangezien ook in de NHG-standaard 3 de dieetmaatregelen vaag zijn en waarschijnlijk onvoldoende om een belangrijke LDL-cholesteroldaling te verkrijgen, wordt een associatie met een statine "noodzakelijk" om resultaat te boeken of, zoals in deze studie, het aanraden van intensieve fysieke inspanningen.

Matig alcoholgebruik kan het lipidenprofiel gunstig beïnvloeden (verhoging HDL-cholesterol), maar over het alcoholgebruik of het eventuele rookgedrag van de proefpersonen zijn in deze studie spijtig genoeg geen gegevens voorhanden. In het licht van de recentste Europese richtlijnen ter preventie van coronaire hartziekten 4, volgens welke de normaalwaarde van totaal serumcholesterol lager zou moeten zijn dan 190 mg/dl en die van LDL-cholesterol lager dan 115 mg/dl, wordt het des te belangrijker om dit doel eventueel te bereiken door middel van niet-medicamenteuze maatregelen. Het overgrote deel van de bevolking statines toedienen is niet alleen financieel onmogelijk, de eventuele nadelige effecten van langdurig statinegebruik zijn nauwelijks bekend.

Er bestaat voldoende wetenschappelijk bewijs dat verbetering van de levensstijl de gestoorde risicofactoren zoals verhoogde cholesterolwaarden en verhoogde bloeddruk gunstig beïnvloeden. Studies die een gunstig klinisch effect aantonen (vermindering van atherosclerosis, recidief AMI), zijn schaars en studies die op langere termijn een gunstig effect aantonen op eindpunt of uitkomst genoemd. Naar gelang de aard van het gekozen eindpunt kan men een onderscheid maken in harde eindpunten, zoals dood of aangetoonde morbiditeit, en intermediaire (of surrogaat) eindpunten. De intermediaire eindpunten zijn afgeleide parameters, die meestal alleen indirect samenhangen met harde eindpunten. De serumlipidenwaarden bijvoorbeeld kunnen beschouwd worden als intermediaire eindpunten in onderzoek naar het effect van medicatie waarbij cardiovasculair overlijden een harde uitkomst is. Wanneer er geen directe relatie is aangetoond tussen het intermediaire eindpunt en relevante harde eindpunten, is de waarde van studies die slechts intermediaire eindpunten weergeven zeer beperkt.">harde eindpunten (cardiovasculaire sterfte), zijn onbestaande in tegenstelling tot de talrijke interventiestudies met cholesterolverlagende geneesmiddelen. Eigenlijk is nog altijd niet wetenschappelijk aangetoond of het verbeteren van de levensstijl op lange termijn even goed, beter (doordat het resultaat dankzij meer natuurlijke fysiologische mechanismen wordt bereikt) of juist slechter (door het ontbreken van een eventueel supplementair gunstig effect op bloedvaten en bloedplaatjes van de statines) is dan medicamenteuze therapie.

Na het lezen van deze studie kunnen we ons nogmaals de vraag stellen of deze maatregelen tot verbetering van de levensstijl wel te realiseren zijn bij onze patiënten in de dagelijkse praktijk. We mogen niet vergeten dat de investering in geld, tijd en gespecialiseerd wetenschappelijk personeel om het beoogd resultaat te verkrijgen, in deze studie niet te onderschatten zijn. Trouwens, zijn veranderingen in levensstijl wel realiseerbaar in onze hedendaagse hedonistische "genietersmaatschappij"? En zo ja, wat is dan de taak van de huisartsengeneeskunde hierin? Want denken dat wij op eigen houtje met onze beperkte middelen het tij kunnen doen keren, is naïef.

Deze discussie moet daarom ten gronde maatschappelijk worden gevoerd. De huidige bewindvoerders hebben de mond vol van "preventie", maar het stimuleren van goed gecoördineerde maatregelen in de eerste lijn laten op zich wachten.

Enkel het financieel mogelijk maken van multidisciplinair overleg van huisartsen, diëtisten, bewegingstherapeuten en patiëntengroepen kan een optimale toepassing van de richtlijnen mogelijk maken. Daarenboven moet de overheid meer aandacht hebben voor maatregelen op het plan van de bevolking zoals het intensifiëren van anti-rookcampagnes bij de jeugd, het inperken van reclames voor ongezonde voedingen, het inlassen van "sporttijden" tijdens de werkuren. Omdat het wetenschappelijk vaststaat dat het veranderen van de levensgewoonte een van de belangrijkste hefbomen is om de epidemie van hart- en vaatziekten in de westerse wereld in te dijken, zijn deze maatregelen primordiaal voor de volksgezondheid en een uitdaging voor de 21ste eeuw.

Aanbeveling voor de praktijk

Uit deze studie blijkt dat niet-medicamenteuze maatregelen, lichaamsbeweging nog meer dan dieet, gunstig zijn voor de cholesterol- en bloeddrukwaarden. Het probleem blijft echter dat er nog geen sluitend bewijs is dat dit ook een gunstige invloed heeft op harde eindpunten zoals mortaliteit.

De redactie

1. Ornish D, Scherwitz LW, Billing JH, et al. Intensive lifestyle changes for reversal of coronary heart disease. Jama 1998; 280: 2001-7.
2. Ornish D. Dietary treatment of hyperlipidemia. J Cardiov Risk 1994; 283-6.
3. Thomas S, Van der Weijden T, Van Drenth BB, et al. NHG-Standaard Cholesterol (eerste herziening). Huisarts Wet 1999; 42: 406-17.
4. Recommendations of the second joint task force of European and other societies on coronary prevention. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. European Heart Journal 1998; 19: 1434-1503.