Samenvatting

Achtergrond

Uit verschillende studies is gebleken dat fysieke training bij patiënten met ischemisch hartlijden gunstige gevolgen heeft op het klachtenpatroon, de inspanningscapaciteit, de myocardperfusie, de progressie van coronaire atheromatose en cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit (1-3). Het nut van percutane coronaire interventies met stenting is duidelijk aangetoond bij myocardinfarct en bij acuut coronair syndroom, maar is niet overtuigend bij de patiënt met enkel stabiele inspanningsangor en één significante stenose, behalve als het de proximale linker a. coronaria descendens (LAD) betreft.

Bestudeerde populatie

Men includeerde 101 patiënten, gemiddeld 60 jaar oud, met stabiele coronaire hartziekte en een stenose ≥70% op één kransslagader, die werd aangetoond met coronarografie en in aanmerking kwam voor PTCA. Exclusiecriteria waren acuut coronair syndroom of myocardinfarct in de voorbije twee maanden, CABG of PTCA in de voorbije twaalf maanden, belangrijke >25% stenose van de linker coronaire arterie of hooggradige stenose van de linker a. coronaria descendens, ejectiefractie <40%, belangrijk kleplijden, insulineafhankelijke diabetes mellitus, roken en aandoeningen waardoor fysieke activiteit onmogelijk is.

Onderzoeksopzet

In deze gerandomiseerde klinische studie werden de deelnemers verdeeld in een groep die fysieke training kreeg (n=51) en een groep die PTCA met stenting onderging (n=50). De training startte gemiddeld 21 dagen na randomisatie en de PTCA werd gemiddeld vijftien dagen na randomisatie uitgevoerd. Training bestond uit dagelijks twintig minuten fietsen op een fietsergometer en wekelijks deelnemen aan aërobe oefeningen.

Uitkomstmeting

Uitkomstmaten waren klinische symptomen, angorvrije inspanningscapaciteit, myocardperfusie, kosteneffectiviteit en een gecombineerd klinisch eindpunt van ischemische incidenten (cardiale mortaliteit, CVA, CABG, angioplastiek, myocardinfarct en toenemende angor met hospitalisatie tot gevolg). De statistische analyse gebeurde volgens het intention-totreat principe.

Resultaten

Tijdens de follow-up van twaalf maanden had 12% van de patiënten in de trainingsgroep en 30% in de controlegroep een ischemish incident (OR 0,33; 95% BI 0,12 tot 0,90; p=0,023). De klinische symptomen verbeterden significant in beide groepen. De ischemiedrempel bij inspanning verhoogde significant in beide groepen terwijl enkel in de trainingsgroep een significante toename van de piekzuurstofopname (met 16%) werd waargenomen. De progressie van coronaire atheromatose was minder uitgesproken in de getrainde groep dan in de PTCA-groep (p=0,035). Zowel in de trainingsgroep als in de PTCA-groep zag men met myocardscintigrafie een significant verbeterde myocardperfusie distaal van de stenose. De kosten voor fysieke training bedroegen gemiddeld 3 708 USD per jaar, vergeleken met 6 086 USD voor de PTCA-groep.

Conclusie van de auteur

De auteurs besluiten dat bij patiënten met stabiel ischemisch hartlijden een fysiek trainingsprogramma gedurende een jaar, vergeleken met PTCA, resulteert in een betere overleving zonder incidenten en een betere inspanningscapaciteit tegen minder kosten, voornamelijk door een reductie van het aantal ziekenhuisopnames en revascularisaties.

Financiering

De studie werd gefinancierd met een ‘unconditional scientific grant’ van Aventis Duitsland.

Belangenvermenging

Niet vermeld

Bespreking

Context

De auteurs hebben het aangedurfd om in een tijd van invasieve en agressieve aanpak van de patiënt met coronair hartlijden, een gerandomiseerde gecontroleerde studie op te zetten die een fysiek trainingsprogramma vergelijkt met percutane coronaire interventie (PTCA). Over een periode van twaalf maanden vonden zij vergelijkbare gunstige effecten op klinische symptomen, op de ischemiedrempel bij inspanning en op de myocardperfusie. De getrainde patiënten hadden minder mortaliteit en morbiditeit (‘harde’ klinische eindpunten), een betere inspanningstolerantie en minder progressie van de coronaire atheromatose. Daarenboven bedroegen de kosten van een getrainde patiënt slechts ongeveer 60% van de kosten van een PTCA-patiënt.

Methodologische overwegingen

Een beperking van de studie is zeker het kleine aantal patiënten. Een grotere en bij voorkeur multicenterstudie moet deze resultaten bevestigen, zeker voor de harde klinische eindpunten. Anderzijds kunnen zowel PTCA als een trainingsprogramma vermoedelijk betere resultaten opleveren dan in deze studie. De PTCAtechnieken zijn immers verder geëvolueerd, waardoor de incidentie van restenose kan worden verminderd. De auteurs hebben enkel fysieke training toegepast in de trainingsgroep, terwijl in het kader van pluridisciplinaire cardiale revalidatie ook aandacht besteed wordt aan reductie van risicofactoren via dieet en rookgedrag, alsook aan psychosociale factoren.

Pluridisciplinaire aanpak

Meta-analyses van gecontroleerde studies van pluridisciplinaire revalidatie bij patiënten met ischemisch hartlijden hebben aangetoond dat de mortaliteit op deze wijze met 25 à 30% kan worden gereduceerd (2,3). De werkzaamheid van vele andere niet-medicamenteuze interventies is onderzocht in secundaire preventie van ischemische cardiale incidenten (4): een dieet met veel vis, een mediterraan dieet, psychologische hulp om met stress om te gaan (beperkte evidentie) of te stoppen met roken (evidentie op basis van epidemiologische studies), maar geen evidentie voor farmacologische doseringen van verschillende vitamines (C, E en bèta-caroteen). Of meer fysieke activiteit ook aan ouderen moet worden geadviseerd, is nog de vraag. Een recente studie toont aan dat in een populatie van 75 jaar en ouder (gemiddeld 80 jaar en 58% mannen) met stabiele angor, een coronaire interventie (PTCA zonder stent of overbrugging) in het eerste jaar een betere overleving geeft dan een medicamenteuze aanpak (5). Maar men vergeleek dit niet met fysieke training. Al deze elementen (belang van medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandelingen, grenzen aan de mogelijkheden van een pluridisciplinaire revalidatie, indicaties en beperkingen voor chirurgisch ingrijpen, aanwezigheid van comorbiditeit) moeten in overweging worden genomen om de beste therapeutische aanpak bij een individuele patiënt te bepalen (waarschijnlijk onafhankelijk van diens leeftijd).

Besluit

Deze studie toont aan dat bij patiënten met stabiel ischemisch hartlijden en ééntaksziekte fysieke training, in vergelijking met PTCA met stenting, na één jaar resulteert in minder ischemische incidenten en mortaliteit en een betere inspanningscapaciteit tegen lagere kosten.

1. Niebauer J, Hambrecht R, Velich T, et al. Attenuated progression of coronary artery disease after 6 years of multifactorial risk intervention: role of physical exercise. Circulation 1997;96:2534-41.
2. Oldridge NB, Guyatt GH, Fischer ME, Rimm AA. Cardiac rehabilitation after myocardial infarction. Combined experience of randomized clinical trials. JAMA 1988;260:945-50.
3. Taylor RS, Brown A, Ebrahim S, et al. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials. Am J Med 2004;116:682-92.
4. Pignone M, Rihal C, Ltd B. Secondary prevention of ischaemic cardiac events. Clin Evid 2004;11:197-239.
5. Pfisterer M, for the TIME investigators. Long-term outcome in elderly patients with chronic angina managed invasively versus optimized medical therapy: four-year follow-up of the randomized Trial of Invasive versus Medical therapy in Elderly patients (TIME). Circulation 2004;110:1213-8.