Recent werden in Minerva verschillende studies besproken over de keuze tussen conservatieve en onmiddellijke behandeling van prostaatkanker (1-3). Voor patiënten jonger dan 65 jaar met een klinisch ontdekte prostaatkanker was de 15 jaar overleving beter na prostatectomie. Bij gelokaliseerde laag risico prostaatcarcinomen hoofdzakelijk ontdekt door screening, was er geen invloed op de overleving. Bij die patiënten kan een afwachtende houding gerechtvaardigd zijn. Op die manier vermijdt men complicaties of stelt men ze uit.

Bij een actieve behandeling kan het zowel gaan om radicale prostatectomie als om radiotherapie (klassieke externe radiotherapie, brachytherapie of nieuwere modaliteiten). Er zijn nog steeds geen grote prospectieve, gerandomiseerde studies beschikbaar die de mortaliteit tussen chirurgie en radiotherapie vergelijken. De keuze tussen verschillende actieve therapieën zal dus vooral gebaseerd zijn op het verschil in risico van complicaties, vooral incontinentie, erectiestoornissen en radiatieproctitis bij bestraling. Er is echter een tekort aan informatie over deze complicaties op lange termijn (>5 jaar). Deze informatie is nochtans belangrijk aangezien de mediane levensverwachting bij behandelde gelokaliseerde prostaatkanker bijna 15 jaar bedraagt (4).

In een nieuwe analyse van de observationele Prostate Cancer Outcome Study (5) includeerde men 1 655 Amerikaanse mannen tussen 55 en 74 jaar, bij wie in 1994-1995 gelokaliseerde prostaatkanker werd vastgesteld en die binnen het jaar van de diagnose werden behandeld met radicale prostatectomie (70%) of externe radiotherapie (30%). Aan deze mannen vroeg men om 1, 2, 5 en 15 jaar na hun diagnose vragenlijsten over urinaire, seksuele en darmklachten in te vullen. Na 15 jaar reageerde nog 60% van de deelnemers op de enquête. Het mortaliteitsverschil na 15 jaar tussen beide groepen (28% na prostatectomie en 50% na radiotherapie) kon een bias van de resultaten voor gevolg hebben. Een belangrijk methodologisch pluspunt is dat de auteurs de resultaten ook corrigeerden voor factoren die de keuze voor een bepaalde behandeling of de propensiteit (bijvoorbeeld meer radiotherapie bij minder fitte patiënten) bepaalden.

Het risico van complicaties verschilde significant tussen de behandelingsgroepen na 2 en na 5 jaar (meer urinaire incontinentie en erectiele dysfunctie na radicale prostatectomie, meer tenesmen na radiotherapie). Na 15 jaar was er echter geen significant verschil meer tussen beide groepen voor deze complicaties. Tussen 5 en 15 jaar zag men immers een achteruitgang van deze functies, onafhankelijk van de therapiekeuze (bijvoorbeeld in beide groepen had ongeveer 90% erectiestoornissen na 15 jaar). Wat nog opvalt is dat er nooit tijdens de follow-up tussen beide groepen een verschil bestond in aantal patiënten dat erectiestoornissen als storend ervaarde (bij 40% na 15 jaar in beide groepen). Dat kan wijzen op een natuurlijke afname van seksuele behoeften of een aanvaarding van de achteruitgang van het seksuele functioneren in de tijd.

Het feit dat verschillen in ongewenste effecten progressief uitdoven (door gradueel functieverlies en acceptatie) kan patiënten misschien helpen bij de therapiekeuze voor gelokaliseerde prostaatkanker. Anderzijds moet men bij het multidisciplinaire advies aan individuele patiënten ook steeds rekening houden met technische aspecten en vernieuwingen (o.a. robot-geassisteerde laparoscopische prostatectomie, zenuwsparende technieken, brachytherapie, conformele of intensity-modified radiotherapie).

Besluit

Deze observationele studie toont aan dat bij de behandeling van gelokaliseerde prostaatkanker de verschillen in ziektespecifieke functionele uitkomsten tussen radicale prostatectomie en externe radiotherapie progressief afnemen en op lange termijn verdwijnen. In de praktijk is het belangrijk de patiënt te informeren over de ongewenste effecten van prostatectomie en radiotherapie. De beschikbaarheid van nieuwere technieken kan een belangrijke rol spelen bij het multidisciplinaire, individuele advies waarbij men rekening houdt met de beperkte evidentie.

Referenties

1. Chevalier P. Radicale prostatectomie versus een afwachtend beleid (conservatieve behandeling). Minerva online 28/01/2012.
2. Leunckens I. Wat is de plaats van actieve opvolging bij gelokaliseerde prostaatkanker? Minerva 2012;11(9):114-5.
3. Laurent M, Claessens F, Joniau S, Van Poppel H. Radicale prostatectomie versus een afwachtend beleid bij gelokaliseerde door PSA-screening gedetecteerde prostaatkanker. Minerva online 28/04/2013.
4. Walz J, Gallina A, Saad F, et al. A nomogram predicting 10-year life expectancy in candidates for radical prostatectomy or radiotherapy for prostate cancer. J Clin Oncol 2007;25:3576-81.
5. Resnick MJ, Koyama T, Fan KH et al. Long-term functional outcomes after treatment for localized prostate cancer. N Engl J Med 2013;368:436-45.