Het bloedingsrisico is één van de drempels om een anticoagulerende behandeling te starten bij patiënten met voorkamerfibrillatie (VKF). Minerva wees reeds op het nut van de HAS-BLED-score (1-3): hypertensie (1 punt), abnormale nier- en/of leverfunctie (1 punt voor elk item), CVA (1 punt), bloeding (1 punt), labiele INR (1 punt), leeftijd >65 jaar (1 punt), drugs-en/of alcoholgebruik (1 punt voor elk item). Een score ≥3 wijst op een verhoogd bloedingsrisico.

Om het bloedingsrisico onder warfarine te kunnen voorspellen, zijn ook andere risicoscores  ontwikkeld. Fang et al. zetten in 2011 alle gevalideerde risicoscores op een rijtje om ze te vergelijken met een nieuw ontwikkelde score (4). Van de HAS-BLED-score was er in hun publicatie echter geen sprake. Voor de ontwikkeling van de nieuwe score gingen ze in twee stappen tewerk: na validatie van de hemorragische gebeurtenissen in een cohort van 21 923 patiëntjaren onder warfarine stelden ze vijf bepalende variabelen vast: anemie (3 punten), ernstig nierlijden (3 punten), leeftijd ≥75 jaar (2 punten), hemorragie in de anamnese (1 punt) en diagnose van hypertensie (1 punt). De auteurs onderzochten vervolgens de performantie van deze score in een cohort van 10 965 patiëntjaren onder warfarine en stelden vast dat het model een goede discriminerende waarde had (c-index 0,74; 95% BI van 0,70 tot 0,78). De frequentie van hemorragie was <1% per jaar bij een lage risicoscore (0 tot 3 punten) en >5% per jaar bij een hoge risicoscore (5 tot 10 punten). De auteurs vinden dat hun score performanter is dan andere risicoscores, wat op basis van hun berekeningen correct is. Ze erkennen wel dat de score nog moet gevalideerd worden bij andere populaties, maar dat geldt ook voor de HAS-BLED-score die gebaseerd is op één enkele cohort van 3 978 Europese patiënten met voorkamerfibrillatie, geïncludeerd in de EuroHeart Survey. Op basis van wat we momenteel weten en rekening houdende met de voordelen van een anticoagulerende behandeling vormen deze scores geen contra-indicatie, maar betekenen ze wel een signaal dat wijst op de noodzaak van bijzondere waakzaamheid.

Het risico van hemorragie en ook het risico van trombo-embolie hangen nauw samen met de INR-monitoring en het strikte behoud van de streefwaarde (5,6).

In de studies met de nieuwe orale anticoagulantia (rivaroxaban, dabigatran en apixaban) bij VKF bedroeg de tijd waarin de patiënten zich binnen de INR-streefwaarden (2 tot 3) bevonden respectievelijk 55%, 64% en 62% met warfarine.

Claes publiceerde in 2006 een onderzoek naar de kwaliteit van de anticoagulerende behandeling in de Belgische huisartspraktijk bij patiënten met VKF (7). De patiënten hadden een gemiddelde leeftijd van 74 (± 9,6) jaar en 3 111 INR-metingen waren beschikbaar. In 53% van het totale aantal therapiedagen bevonden de metingen zich binnen het therapeutische interval van 2 tot 3, en bij 69% binnen een INR-range van 1,75 tot 3,25.

Wieloch et al. volgden in 67 verschillende Zweedse centra 19 391 patiënten op (gemiddelde leeftijd 70 jaar SD 12) die warfarine kregen omwille van voorkamerfibrillatie (64%), veneuze trombo-embolie (19%) of hartkleplijden (13%) (8). In 76,2% was de bepaalde waarde binnen de therapeutische grenzen. Dit resultaat uit de praktijk is dus beter dan de resultaten die we zien in de studies. Per jaar behandeling bedroeg de frequentie van majeure hemorragieën 2,6% (zowel bij alle patiënten als bij de patiënten met voorkamerfibrillatie), terwijl de frequentie van een veneuze of arteriële trombo-embolie 1,7% bedroeg (1,4% bij voorkamerfibrillatie). De frequentie van majeure hemorragieën bij patiënten met VKF was dus lager dan de frequentie die men onder warfarine vaststelde in de studies met de nieuwe orale anticoagulantia en ook lager dan de frequentie van majeure hemorragieën onder nieuwe orale anticoagulantia. Dit zijn echter indirecte vergelijkingen bij populaties waarvan het bloedingsrisico niet geëvalueerd is (geen HAS-BLED-score bijvoorbeeld).

Samen met de ROCKETT FA-studie publiceerde de N Engl J Med ook een editoriaal waarin de auteurs erop wijzen dat de vergelijking tussen warfarine en de nieuwe orale anticoagulantia afhankelijk is van hoe gemakkelijk de patiënt te behandelen is met warfarine (9). Deze verschillende studies op het terrein tonen aan dat het behandelingsbeleid met warfarine, onder meer bij patiënten met VKF, vaak beter is dan in studies met de nieuwe orale anticoagulantia. Zowel op het vlak van werkzaamheid als op het vlak van veiligheid kan men over het algemeen slechts een non-inferioriteit van de nieuwe orale anticoagulantia versus warfarine vaststellen.

Besluit

Bij een behandeling met warfarine voor de preventie van complicaties van VKF hebben scorelijsten voor de evaluatie van het bloedingsrisico een indicatieve waarde, maar ze moeten nog beter gevalideerd worden. De eerste stap blijft het bepalen van de CHADS2-score (of CHA2DS2VASc). Verder kan een score van het bloedingsrisico beter aangeven hoe strikt de monitoring van een anticoagulerende behandeling dient te gebeuren en of er een contra-indicatie is voor anticoagulatie, en dit in overleg met de patiënt.

Referenties

1. Chevalier P. Voorkamerfibrillatie: apixaban versus aspirine voor de preventie van trombo-embolieën. Minerva 2011;10(5):54-5.
2. Chevalier P. De nieuwe orale anticoagulantia bij voorkamerfibrillatie: apixaban. Minerva online 28/10/2011.
3. Chevalier P. Nieuwe orale anticoagulantia bij VKF: het nut van rivaroxaban. Minerva 2011;10(9):106-7.
4. Fang MC, Go AS, Chang Y, et al. A new risk scheme to predict warfarin-associated hemorrhage: The ATRIA (Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation) Study. J Am Coll Cardiol 2011;58:395-401.
5. Wan Y, Heneghan C, Perera R, et al. Anticoagulation control and prediction of adverse events in patients with atrial fibrillation: a systematic review. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2008;1:84-91.
6. Connolly SJ, Pogue J, Eikelboom J, et al; ACTIVE W Investigators. Benefit of oral anticoagulant over antiplatelet therapy in atrial fibrillation depends on the quality of international normalized ratio control achieved by centers and countries as measured by time in therapeutic range. Circulation 2008;118:2029-37.
7. Claes N. Quality of oral anticoagulation in patients with atrial fibrillation: a cross-sectional study in general practice. Eur J Gen Pract 2006;12:163-8.
8. Wieloch M, Själander A, Frykman V, et al. Anticoagulation control in Sweden: reports of time in therapeutic range, major bleeding, and thrombo-embolic complications from the national quality registry AuriculA. Eur Heart J 2011;32:2282-9.
9. del Zoppo GJ, Eliasziw M. New options in anticoagulation for atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:952-3.