In een recente RCT (zie bespreking) onderzochten MacPherson et al. het effect onderzoeken van acupunctuur of counseling op de ernst van depressieve symptomen bij patiënten met depressie (1,2). Om de ernst te meten gebruikten de onderzoekers de PHQ 9 score (variërend van 0 tot 27, met 5-9 als milde, 10-14 als matige, 15-19 als matig ernstige en 20 of hoger als ernstige depressie). Deze score bepaalden ze na randomisatie en na 3 maanden follow-up bij alle deelnemers:

Op basis van deze cijfers konden de onderzoekers het effect van acupunctuur op 2 verschillende manieren analyseren:

• ofwel konden ze de gemiddelde eindscore (score na follow-up) van acupunctuur + gebruikelijke zorg met deze van gebruikelijke zorg alleen vergelijken. Dat zou geresulteerd hebben in een verschil in PHQ van 9,4 – 12,7 = -3,3 punten. In dat geval zouden we dus kunnen zeggen dat na 3 maanden de gemiddelde PHQ 3,3 punten lager lag in de groep met acupunctuur dan in de groep met alleen gebruikelijke zorg;
• ofwel konden ze de gemiddelde verschilscore (score na follow-up verminderd met de beginscore) van acupunctuur + gebruikelijke zorg met deze van gebruikelijke zorg alleen vergelijken. Dat zou dan geresulteerd hebben in een verschil in PHQ van (9,4 – 15,3) - (12,7 – 16,2) = - 2,4 punten. In dat geval zouden we dus kunnen zeggen dat na 3 maanden de gemiddelde PHQ  met 2,4 punten meer was gedaald in de groep met acupunctuur dan in de groep met alleen gebruikelijke zorg.

Uit het bovenstaande kunnen we afleiden dat het geschatte behandelingseffect op basis van beide methodes alleen gelijk zal zijn wanneer ook de gemiddelde beginscores in beide groepen gelijk zijn. Voor beide methodes zal de statistische significantie van deze schatting dan echter nog afhangen van de correlatie tussen de begin- en de eindwaarden. In het geval van een lage correlatie zal een significant verschil tussen de gemiddelde eindscores gemakkelijker en tussen de gemiddelde verschilscores moeilijker aan te tonen zijn. Het omgekeerde zal gelden wanneer er een hoge correlatie bestaat tussen de begin- en de eindwaarden. Het is methodologisch onjuist wanneer de onderzoekers post-hoc tussen deze 2 analystechnieken kiezen voor de techniek met de meest significante resultaten. 

Aangezien de beginwaarde van PHQ tussen beide groepen in ons voorbeeld verschillend was, is het niet mogelijk om het behandelingseffect op basis van de gemiddelde eindscores correct in te schatten. Maar, zelfs gebruik makend van de gemiddelde verschilscores, moeten we rekening blijven houden met een belangrijke vorm van bias als gevolg van regression to the mean. Door dit fenomeen zullen de scores van patiënten met hogere beginscores globaal meer dalen dan deze van personen met lagere beginscores (3,4). Omdat in de groep met gebruikelijke zorg meer personen met hogere beginscores zijn opgenomen, zal het effect van acupunctuur dus onderschat worden.

Met een ‘analysis of covariance’ (ANCOVA) kunnen we deze vertekening voorkomen (4). In feite gaat het hier om een regressieanalyse die de eindscore van iedere patiënt corrigeert met zijn of haar beginscore. Op die manier wordt de inschatting van het effect dus onafhankelijk van een verschil in gemiddelde beginscore tussen de onderzoeksgroepen en wordt tegelijk ook het fenomeen van regression towards the mean uitgeschakeld. Met deze techniek vonden de onderzoekers in ons voorbeeld een verschil van -2,46 (95% BI van -3,72 tot -1,21) punten tussen de groep met acupunctuur en de groep met alleen gebruikelijke zorg. Deze waarde komt goed overeen met de inschatting van het effect op basis van de gemiddelde verschilscores (zie hoger). Dat komt omdat de correlatie tussen de beginscores en de follow-up scores in ons voorbeeld wel voldoende groot was (SD van PHQ-9 verschilt weinig tussen het begin van de studie en na 3 maanden follow-up). Het fenomeen van ‘regression towards the mean’ speelde dus een kleine rol in ons voorbeeld. Misschien kozen de onderzoekers toch voor ANCOVA omwille van de grotere statistische power om een verschil tussen onderzoeksgroepen aan te tonen (4). Omdat ANCOVA een vorm van multipele regressieanalyse is, heeft het gebruik van deze techniek ook als voordeel dat men tegelijk ook kan corrigeren voor bepaalde prognostische variabelen zoals leeftijd,…

Besluit

ANCOVA is een multipele regressieanalyse die toelaat om het effect van een interventie correct in te schatten tussen twee onderzoeksgroepen, waarbij de uitkomstmeting voor en na de interventie op een correcte wijze in rekening wordt gebracht.

Referenties

1. MacPherson H, Richmond S, Bland M, et al. Acupuncture and counselling for depression in primary care: a randomised controlled trial. PLoS Med 2013;10:e1001518.
2. Declercq T, Poelman T. Acupunctuur en counseling als aanpak van depressie in de eerste lijn: een gerandomiseerde gecontroleerde studie. Minerva 2014;13(8):101-2.
3. Bland JM, Altman DG. Some examples of regression towards the mean. BMJ 1994;309:780.
4. Vickers AJ, Altman DG. Statistic notes: Analysing controlled trials with baseline and follow up measurements. BMJ 2001;323:1123-24.