Samenvatting

Achtergrond

Tonsillectomie is een frequent uitgevoerde chirurgische ingreep. In de meeste gevallen is de indicatie een keelinfectie (tonsillitis of faryngitis). De auteur van dit literatuuroverzicht doet een (naar eigen zeggen beperkte) poging om het bestaande bewijs voor de effectiviteit van tonsillectomie te evalueren.

Bestudeerde populatie

Vijf gerandomiseerde en gecontroleerde studies (RCT’s) beantwoordden aan de inclusiecriteria, namelijk: de deelnemende patiënten leden aan recidiverende keelinfecties, de interventie bestond uit tonsillectomie of adeno-tonsillectomie en de patiënten waren aselect of quasi-aselect toegewezen aan een interventiegroep of een controlegroep. Alle deelnemende patiënten, in totaal 1.476, waren jonger dan 15 jaar. De follow-up periode varieerde van twee tot drie jaar.

Onderzoeksopzet

Literatuuroverzicht (review). Er is gezocht in de databanken van de Cochrane Library (Issue 4, 1997) en in Medline van 1966 tot april 1997. Alleen RCT’s zijn geselecteerd. De inclusiecriteria en de mate van vertekening (bias) zijn voor iedere studie afzonderlijk beoordeeld.

Uitkomstmeting

De frequentie en ernst van keelklachten waren de primaire uitkomstmaten. Een secundaire uitkomstmaat was het verschil in aantal dagen schoolverzuim door ofwel de keelinfectie ofwel de tonsillectomie.

Resultaten

In alle studies nam zowel in de interventie- als in de controlegroep de incidentie van keelinfecties af gedurende de follow-up periode. In de eerste twee jaren na tonsillectomie, en met name in het eerste jaar, hadden de kinderen in de interventiegroep minder keelinfecties dan de kinderen in de controlegroep. In de studie die gedurende drie jaar opvolgt, was het verschil in het derde jaar niet meer significant. Een schatting van het effect berekend uit de vijf studies, is dat door middel van tonsillectomie in de eerste twee jaar na de ingreep gemiddeld twee à drie keelinfecties kunnen worden voorkomen. In drie studies die ook schoolverzuim vermelden, werd geen significant verschil aangetoond tussen de interventie- en de controlegroepen. De auteur concludeert dat de effectiviteit van tonsillectomie moet worden gerelateerd aan de bijwerkingen ervan (voornamelijk postoperatieve bloeding, maar ook braken en koorts). Uitkomstmaten relevant voor patiënten (en hun ouders) dienen te worden geïdentificeerd en nader te worden onderzocht.

Bespreking

De auteur van dit overzichtsartikel is zo eerlijk om zelf de beperkingen van deze studie aan te geven en dus ook de besluiten voorzichtig te formuleren.

In de inleiding wordt reeds aangegeven dat dit onderzoek onder tijdsdruk gebeurde en dat er slechts één onderzoeker beschikbaar was: "De onderzoeksstrategie was zeker niet allesomvattend maar beperkt, en de besluiten zijn dus preliminair, zodat men best wacht op meer uitgebreide overzichtsartikels". Ondertussen is een overzicht (review) aangekondigd door drie auteurs in de Cochrane Library; het is echter nog niet beschikbaar 1.

Het valt daarbij op dat er maar een vijftal studies worden geselecteerd waarvan drie tussen 1960 en 1970, één in 1984 en één in 1992. Eén en ander heeft als gevolg dat er heel wat methodologische tekortkomingen zijn: geen duidelijke omschrijving van "keelinfectie", biasproblemen bij de observatoren, en een ongelijke samenstelling van de groepen. Daarbij waren de patiënten niet representatief voor de huisartsenpraktijk. De vraag stelt zich of men hier een valide richtlijn op kan bouwen.

Het voorlopige besluit is dat er na tonsillectomie een duidelijke vermindering is van het aantal recidieven van tonsillitis, maar zeker niet van schoolverzuim. Integendeel, indien men de prioritaire dagen erbij rekent, zouden de jongeren zelfs méér schoolverzuim oplopen. Daarbij dient men steeds de bijwerkingen in rekening te brengen: braken, koorts en soms ernstige bloedingen (1%).

Wat brengt dit nu bij voor de praktiserende arts: uiteindelijk weinig nieuws.

Reeds in de tachtiger jaren sloot men zich in Nederland 2 aan bij de visie van Paradise 3, één van de gebruikte studies in bovenvermeld artikel: indicaties voor tonsillectomie zijn zeven ziekteperioden door tonsillitis in de afgelopen jaren, of vijf in elk van de laatste twee jaren, of drie in elk van de laatste drie jaren. Toen pleitte De Melker reeds om ook met andere factoren rekening te houden: de hulpvraag en de wens van de patiënt of diens ouders, de algemene ziektetoestand, school- en werkverzuim en (te) frequent gebruik van antibiotica 2. Het aspect van de tonsillen speelt geen belangrijke rol. Daarbij dient men een infectieuze reden niet onmiddellijk als oorzaak te zien: ook het weerstandsvermogen kan zijn verminderd, onder andere bij stressvolle levenssituaties 2.

In de Nederlandse Standaard wordt niet naar dit probleem verwezen 4. De recente aanbeveling "Acute Keelpijn" 5 raadt ook aan te verwijzen bij recidieven van keelpijn vijfmaal per jaar in twee opeenvolgende jaren en steunt hierbij op het overzichtsartikel van Paradise, die ook twee van de vijf studies heeft verricht 6.

Uit enkele recente gegevens 7-9 blijkt dat de weinig frequente maar ernstige bloedingen in meer dan 90% voorkomen binnen de eerste acht uur na de ingreep, zodat wordt gepleit voor een poliklinische ingreep met zeker acht uur observatie; dit geldt ook voor volwassenen 8.

Aanbeveling voor de praktijk

Men kan tonsillectomie overwegen bij kinderen onder de 15 jaar, die ofwel zeven keelontstekingen hadden in het laatste jaar, of vijf in elk van de voorbije twee jaar, of drie in elk van de voorbije drie jaar.

Men dient de ouders te informeren dat het aantal dagen schoolverzuim hier niet door wordt verminderd en zelfs kan toenemen indien men de operatietermijn meetelt. Daarnaast zijn er de mogelijke bijwerkingen van de operatie: braken, koorts en vooral soms ernstige bloeding (1%). Daarom dient het kind minstens acht uur te worden geobserveerd in de kliniek. Voor volwassenen zijn er geen goed onderbouwde studies voorhanden voor de indicatiestelling: wel is ook hier een poliklinische ingreep verantwoord met acht uur observatie.

Het is wachten op de Cochrane Review om beter onderbouwde aanbevelingen te kunnen formuleren.

De redactie

1. Burton MJ, Towler B, Glasziou P. Tonsillectomy versus non-surgical treatment for chronic / recurrent acute tonsillitis. (Protocol for a Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 1999. Oxford: Update Software.
2. De Melker R, Hordyk S. Tonsillectomie opnieuw bekeken. Huisarts Wet 1987;30:79-81.
3. Paradise J, et al. Efficacy of tonsillectomy for recurrent throat infection in severely affected children. N Engl J Med 1984;310:674-83.
4. Balder F, Dagnelie C, De Jong L et al. NHG-Standaard Acute Keelpijn. Huisarts Wet 1990; 33:323-6.
5. De Meyere M, Matthys J. Acute keelpijn. WVVH-Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering. Huisarts Nu 1999 (aanvaard voor publicatie).
6. Paradise J. Etiology and management of pharyngitis and pharyngotonsillitis in children: a current review. Ann Otol Rhinol Laryng 1992;101:51-7.
7. Blair R, Mc Kerrow W, Fenton A. The Scottish tonsillectomy audit. Scottish Otolaryngological Society, Draft 1994;3-29.
8. Moralee S, Murray J. Would day-case adult tonsillectomy be safe? J Laryngol Otol 1995; 109:1166-7.
9. Yardley M. Tonsillectomy, adenoidectomy and adenotonsillectomy. Are they safe day case procedures? J Laryngol Otol 1992;106:299-300.