Samenvatting

Achtergrond

De optimale duur van een behandeling met anticoagulantia bij een patiënt die voor het eerst een trombo-embolie doormaakt, is niet bekend. Het komt erop aan om het risico van een bloeding ten gevolge van de anticoagulantia af te wegen tegen een recidief veneuze trombo-embolie na het stoppen van de behandeling. D-dimeren zijn een globale indicator voor actieve bloedstolling en fibrinolyse. Het lijkt dus logisch om deze te gebruiken als objectieve parameter bij het inschatten van het recidiefrisico van een veneuze trombo-embolie.

Bestudeerde populatie

Deze studie includeert 610 patiënten, ouder dan achttien jaar, die gedurende ten minste drie maanden behandeld werden met orale anticoagulantia na een eerste episode van een veneuze trombo-embolie. De exclusiecriteria waren: voorgeschiedenis van meer dan één episode van veneuze trombo-embolie, chirurgie of trauma of zwangerschap binnen de drie maanden vóór de veneuze trombo-embolie, deficiëntie van een natuurlijk anti-anticoagulans (proteïne C of S), aanwezigheid van lupusanticoagulans, kanker en langdurige anticoagulerende behandeling.

Onderzoeksopzet

Deze prospectieve cohortstudie werd uitgevoerd in een Weens ziekenhuis tussen juli 1992 en oktober 2002. Op het moment dat de behandeling met orale anticoagulatie werd stopgezet, werden de patiënten in de studie opgenomen. De D-dimeren werden na drie weken gemeten met een ELISA-test. Gedurende het eerste jaar werden de patiënten om de drie maanden gevolgd en daarna om de zes maanden.

Uitkomstmeting

Het primaire eindpunt was een recidief symptomatische diepe veneuze trombose of symptomatische longembolie, bevestigd door middel van flebografie, echo-Doppler (duplex), ventilatie-perfusiescan en/of spiraal CT-scan.

Resultaten

Tijdens de opvolgperiode vielen 175 van de 610 patiënten uit de studie wegens diagnose kanker, zwangerschap, nood aan anticoagulantia of omdat ze uit het zicht verdwenen waren (n=37). De gemiddelde opvolgduur van de resterende patiënten was 38 maanden. Een diepe veneuze trombose werd vastgesteld bij 54 en een longembolie bij 25 patiënten (13% van de bestudeerde populatie). Bij het begin van de opvolgperiode vertoonden zij een significant hoger D-dimeergehalte dan de andere patiënten (553 vs 447 ng/ml; p=0,01). De resultaten werden vervolgens geanalyseerd voor verschillende subgroepen van Ddimeerwaarden, waarvan de grenzen arbitrair waren gekozen (zie tabel). Het cumulatieve risico van een recidief na twee jaar is 3,7% (95% BI 0,9 tot 6,5) voor patiënten met een D-dimeergehalte <250 ng/ml, vergeleken met 11,5% (95% BI 8,0 tot 15,0) voor patiënten met een D-dimeergehalte >250 ng/ml (p=0,001).

Conclusie van de auteurs

De auteurs besluiten dat patiënten ouder dan achttien jaar met een eerste spontane veneuze trombo-embolie (DVT of longembolie) en een D-dimeergehalte <250 ng/ml na het stoppen van minstens drie maanden behandeling met anticoagulantia, een laag risico hebben van een recidief veneuze trombo-embolie.

Financiering

‘Jubiläumsfonds’ van de Oesterreichische Nationalbank

Belangenvermenging

Niet vermeld

Bespreking

Methodologische bedenkingen

Het risico van een recidief veneuze trombo-embolie is 5 tot 10% (1,2). Het identificeren van patiënten met een hoger risico met behulp van een objectieve biologische marker die het beleid van de arts kan oriënteren, is relevant voor de praktijk. Deze studie, die volledig in het ziekenhuis is uitgevoerd, is goed opgebouwd: goed gedefinieerde in- en exclusiecriteria, een realistische interventie en correct gerapporteerde uitkomstmaten. Daarom is het jammer dat de resultaten niet nauwkeurig worden vermeld: het cumulatieve risico van recidief wordt voorgesteld in een nogal onleesbare grafiek en de resultaten na twee jaar follow-up worden niet expliciet beschreven. Bovendien zijn de subgroepen niet vergelijkbaar. De patiënten met een D-dimeergehalte <250 ng/ml zijn significant jonger en hebben significant minder trombotische risicofactoren (gestegen factor V-Leiden of factor VIII). Men heeft met deze factoren echter in de analyses wel rekening gehouden.

Enkele andere gegevens ontbreken: nergens staat vermeld welke andere medicamenten de patiënten gebruikten of hoe mobiel zij waren.Ten slotte hadden de auteurs hun resultaten kunnen presenteren als ‘Number Needed to Observe (NNO) (3).

In tegenstelling tot wat men uit de inleiding van het artikel zou kunnen opmaken, wordt in deze studie de optimale duur van een behandeling met anticoagulantia na een eerste spontane veneuze trombo-embolie, niet bestudeerd. We kunnen op basis van deze studie de balans dus niet opmaken van het risico van een recidief veneuze tromboembolie na het stoppen van de behandeling met anticoagulantia en een bloeding ten gevolge van de anticoagulantia (4).

Vergelijking met andere studies

Meerdere studies hebben getracht om de relevantie te evalueren van systematische screening van stollingsfactoren bij patiënten met een eerste episode van diepe veneuze trombose of longembolie, met als doel de recidiefkans te bepalen voor veneuze trombo-embolie in de twee jaar na het stoppen van een behandeling met anticoagulantia. Ze komen allemaal tot dezelfde conclusie: er zijn geen objectieve argumenten om een dergelijke populatie systematisch te screenen 1. Echter, geen enkele van deze studies onderzoekt de waarde van bepaling van D-dimeren. Dit is verwonderlijk aangezien zij een globale indicator zijn voor actieve stolling en fibrinolyse. Een andere studie met een vergelijkbare populatie toonde aan dat het risico van een recidief veneuze trombo-embolie duidelijk hoger is bij mannen dan bij vrouwen (RR 3,6; 95% BI 2,3 tot 5,5; p<0,001). Na vijf jaar was het cumulatieve risico bij mannen 30,7% vergeleken met 8,5% bij vrouwen (p<0,001). De groepen waren echter niet vergelijkbaar, de mannen waren significant ouder dan de vrouwen (p<0,001). Bovendien had men in deze studie de D-dimeren niet bepaald (2).

Besluit

Deze studie toont aan dat patiënten ouder dan achttien jaar, die voor het eerst een spontane veneuze trombo-embolie doormaakten en gedurende drie maanden behandeld werden met een anticoagulans, een laag risico hebben van een recidief wanneer het D-dimeergehalte <250 ng/ml is (gemeten met een ELISA-test drie weken na het stoppen van de anticoagulatie). Om systematische bepaling van D-dimeren bij dergelijke patiënten aan te bevelen dient echter eerst de effectiviteit hiervan te worden geëvalueerd.

1. Baglin T, Luddington R, Brown K, et al. Incidence of recurrent venous thromboembolism in relation to clinical and thrombophilic risk factors: prospective cohort study. Lancet 2003;362:523-6.
2. Kyrle P A, Minar E, Bialonczyk C, et al. The risk of recurrent thromboembolism in men and women. N Engl J Med 2004;350: 2558-63.
3. Monaco J, Newton W. Elevated D-dimer level predicts recurrent VTE. J Fam Pract 2004;53:20-3.
4. Lannoy J. Warfarine ter preventie van recidief veneuze tromboembolie. Minerva 2005;4(3):45-7.