In twee korte Minervabesprekingen (1,2), gebaseerd op twee systematische reviews van de Cochrane Collaboration (3,4) over influenzavaccinatie bij gezonde volwassenen en kinderen, kwamen we tot het besluit dat systematisch vaccineren van gezonde volwassenen en kinderen niet aanbevolen en niet aangewezen is ondanks een bewezen werkzaamheid tegen influenza vanaf de leeftijd van 2 jaar. Op het vlak van hospitalisatie, complicaties en sterfte was er onvoldoende bewijs van doeltreffendheid.

In 2012 voerden Osterholm et al. een nieuwe systematische review en meta-analyse uit op de bestaande evidentie uit RCT’s over de werkzaamheid van trivalente geïnactiveerde en levend geattenueerde influenzavaccins versus placebo (5). Ze includeerden alleen de studies waarbij influenza was aangetoond door virale cultuur en/of RT-PCR op neus- en keelwissers. Viervoudige titerstijging als meetmethode voor influenza was expliciet uitgesloten omdat in de gevaccineerde groep de starttiter per definitie hoger is, waardoor een viervoudige stijging minder zal voorkomen, wat dus een vertekend beeld geeft van het al dan niet doormaken van influenza. Uiteindelijk konden de auteurs voor het geïnactiveerd vaccin alleen voor volwassenen van 18 tot 65 jaar 10 RCT’s includeren. Op basis van de gepoolde resultaten bedroeg de werkzaamheid 59% (95% BI van 51 tot 67). Voor de kinderen (2 tot 17 jaar) en ouderen (>65 jaar) voldeden de studies niet aan de inclusiecriteria. Het levend afgezwakte vaccin had een werkzaamheid van 83% (95% BI van 69 tot 91) bij kinderen van 6 maanden tot 7 jaar (op basis van de gepoolde resultaten). Voor de oudere kinderen (8 tot 18 jaar) voldeed geen enkele studie aan de inclusiecriteria. De studies bij volwassenen (N=3) toonden geen werkzaamheid aan. Bij zestigplussers was er één studie met een werkzaamheid van 42% (95% BI van 21 tot 57). De werkzaamheid was zeer variabel van jaar tot jaar en van leeftijdsgroep tot leeftijdsgroep.

In een tweede systematische review extraheerden Michiels et al. in een compacte vorm alle evidentie uit de bestaande literatuur over de werkzaamheid en de doeltreffendheid van het geïnactiveerde influenzavaccin (6,7). Ze besluiten dat er alleen voor gezonde volwassenen voldoende en consistente evidentie bestaat over de werkzaamheid (variërend van 75% tot 44%) en de doeltreffendheid (variërend van 30% tot 0%). Een effect tegen pneumonie, hospitalisatie en sterfte konden ze niet aantonen. De werkzaamheid voor kinderen vanaf 6 jaar bedroeg 69% (95% BI van 55 tot 78) en de doeltreffendheid 28% (95% BI van 22 tot 34). Bij 65-plussers kon geen effect aangetoond worden op bewezen influenza. De resultaten waren niet consistent voor kinderen jonger dan 6 jaar (geen effect op influenza, wel op influenza-achtige infecties), COPD-patiënten en ouderen (>65 jaar) met co-morbiditeit of die in een zorgcentrum verblijven (effect op totale mortaliteit, geen effect op influenza).

De gegevens over hospitalisatie en mortaliteit bij ouderen zijn meestal gebaseerd op grote cohortstudies (observationeel onderzoek) (8). Recent hebben verschillende auteurs erop gewezen dat de grote effecten van influenzavaccinatie op totale mortaliteit (meer dan 50% effectiviteit) te wijten zijn aan bias. De gezonde ouderen werden meer gevaccineerd dan de terminaal zieken. Hierdoor viel bij heranalyse op dat er reeds een gunstig effect optrad in de gevaccineerde groep vooraleer er sprake was van een griepepidemie. Uiteindelijk kan maar 5-10% van de totale mortaliteit toegeschreven worden aan influenza. Verschillende onderzoekers probeerden te corrigeren voor deze ‘frailty selection bias’.

Een herberekening in een grote Amerikaanse cohort van ouderen (≥65 jaar; n= 237 000) over 9 jaar vond een effect van influenzavaccinatie op de totale mortaliteit van 4,6% (95% BI van 0,7 tot 8,3) met een NNT van 4 000 (9). Boven de leeftijd van 80 jaar was er geen significant effect meer van vaccinatie op sterfte. Een tweede studie met gegevens uit dezelfde databank maar met inclusie vanaf 50 jaar en lopend over 11 jaar, toonde een effect aan van vaccinatie op hospitalisatie voor influenza en/of pneumonie van 8,5% (95% BI van 3,3% tot 13,5) met een NNT van 2 900. Voor deze uitkomstmaat was er vanaf 75 jaar geen effectiviteit meer merkbaar (10). In een grootschalig Canadees cohortonderzoek gedurende 8 griepseizoenen (2000-2008) bij thuiswonende ouderen (>65 jaar, meer dan 1,2 miljoen personen) kon men op de gecombineerde uitkomst van hospitalisatie door influenza en pneumonie en totale mortaliteit een gecorrigeerde effectiviteit aantonen van 14% (95% BI van 8 tot 21) (11). Op totale mortaliteit alleen was er geen significant effect.

Besluit

Uit dit literatuuroverzicht kunnen we besluiten dat influenzavaccinatie werkzaam is bij gezonde kinderen en volwassenen, maar dat bij deze doelgroep systematische vaccinatie niet aangewezen is. Herevaluaties van observationeel onderzoek bij ouderen hebben de geschatte doeltreffendheid van influenzavaccinatie tegen hospitalisatie en sterfte bijgesteld van >50% naar een veel kleinere waarde van <10%.

Referenties

1. Michiels B. Influenzavaccinatie bij gezonde volwassenen. Minerva online 28/05/2011.
2. Michiels B. Influenzavaccinatie bij kinderen. Minerva 2009 8(2):22.
3. Jefferson T, Rivetti A, Hamden AR, et al. Vaccines for preventing influenza in healthy children. Cochrane Database Syst Rev 2007, Issue 3.
4. Jefferson T, Di Pietrantonj C, Rivetti A, et al. Vaccines for preventing influenza in healthy adults. Cochrane Database Syst Rev 2010, Issue 7.
5. Osterholm MT, Kelley NS, Sommer A, Belongia EA. Efficacy and effectiveness of influenza vaccines: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2012;12:36-44.
6. Michiels B, Govaerts F, Remmen R, et al. A systematic review of the evidence on the effectiveness and risks of inactivated influenza vaccines in different target groups. Vaccine 2011 29:9159-70
7. Michiels B, Govaerts F, Remmen R, et al. Effecten van geïnactiveerde influenzavaccins bij verschillende doelgroepen. Huisarts Nu 2011;40:378-9
8. Jefferson T, Di Pietrantonj C, Al-Ansary LA, et al. Vaccines for preventing influenza in the elderly. Cochrane Database Syst Rev 2010, Issue 2.
9. Fireman B, Lee J, Lewis N, Bembom O, et al. Influenza vaccination and mortality: differentiating vaccine effects from bias. Am J Epidemiol 2009;170:650-6.
10. Baxter R, Ray GT, Fireman BH. Effect of influenza vaccination on hospitalizations in persons aged 50 years and older. Vaccine 2010;28:7267-72
11. Wong K, Campitelli MA, Stukel TA, Kwong JC. Estimating influenza vaccine effectiveness in community-dwelling elderly patients using the instrumental variable analysis method. Arch Intern Med 2012;172:484-91.