Tekst onder de verantwoordelijkheid van de Franstalige redactie

Minerva publiceerde tal van besprekingen over de nieuwe orale anticoagulantia. De rubriek ‘Themadossiers’ op onze website geeft een overzicht van al deze besprekingen en van de besluiten.

Bij een bespreking in 2012 wezen we o.m. op de onzekerheid over de veiligheid van de nieuwe orale anticoagulantia (1,2).

In meerdere studies met de orale anticoagulantia stelden we ook de ongewenste effecten vast en wezen we o.m. op het risico van gastro-intestinale bloedingen gerelateerd aan de inname van deze geneesmiddelen.

In 2013 publiceerden Holster et al. een systematische review met meta-analyse over de risico’s van gastro-intestinale bloedingen met de nieuwe orale anticoagulantie (3). De auteurs zochten uitgebreid in de literatuur (tot juli 2012), wat toeliet om 42 RCT’s te includeren met 151 578 patiënten bij wie een nieuw oraal anticoagulans werd vergeleken met een standaardbehandeling. De indicaties voor het gebruik van de nieuwe orale anticoagulantia waren voorkamerfibrillatie in 8 studies (7 versus warfarine), preventie na een majeure orthopedische chirurgie in 21 studies (vergelijking met LMWH in 19 studies), diepe veneuze trombose en longembool in 7 studies  (6 met vergelijking met LMWH gevolgd door een vitamine K-antagonist), acuut coronaire syndroom in 5 studies (vergelijking met placebo); 2 studies vonden plaats bij patiënten met een medische acute pathologie en met beperkte mobiliteit.

De primaire uitkomstmaat van deze systematische review was het risico van gastro-intestinale bloedingen, met als definitie een episode van klinisch duidelijke hematemesis, melena, spontane significatieve rectale bloeding of endoscopisch bevestigde bloeding. In 4 van de 17 studies die specifiek deze gebeurtenissen vermelden, neemt het risico van gastro-intestinale bloedingen toe bij gebruik van de nieuwe orale anticoagulantia (2 studies bij acuut coronair syndroom en 2 studies bij de behandeling van diepe veneuze trombose of longembool): gepoolde odds ratio voor de 17 studies van 1,45 (95% BI van 1,07 tot 1,97; I² 61%), met een globaal NNH van 500 (95% BI van -10 000 tot 200). Het risico is significant hoger voor dabigatran (NNH 83 met 95% BI van 59 tot 143) en voor rivaroxaban, maar niet voor apixaban en edoxaban.

Het risico voor alleen klinisch relevante bloedingen is hoger bij gebruik van nieuwe orale anticoagulantia dan bij de standaardbehandeling: gepoolde OR van 1,16 met 95% BI van de 1,00 tot 1,34, met een aanzienlijke heterogeniteit (I² 83%). In een sensitiviteitsanalyse met exclusie van de placebogecontroleerde studies is het verschil niet meer significant: OR van 0,98 met 95% BI van 0,88 tot 1,10.

We willen erop wijzen dat de populaties in deze studies zorgvuldig geselecteerd zijn: het gaat om patiënten met een te verwachten laag bloedingsrisico, wat niet strookt met de dagelijkse praktijk.

In deze meta-analyse is het risico van klinisch relevante bloedingen groter bij patiënten die behandeld worden voor acuut coronair syndroom en die naast het nieuwe orale anticoagulans ook 1 of 2 plaatsjesaggregatieremmer(s) toegediend krijgen. In een meta-analyse stellen Oldgren et al. vast dat de combinatie van een nieuwe oraal anticogulans met aspirine het bloedingsrisico verhoogt in vergelijking met alleen aspirine (HR 1,79 met 95% van 1,54 tot 2,09); een oraal anticoagulans toevoegen aan aspirine en clopidogrel verdubbelt het bloedingsrisico (HR 2,34 met 95% BI van 2,06 tot 2,66) (4).

In de praktijk zal de associatie van een nieuw oraal anticoagulans met 1 of meerdere plaatsjesaggregatieremmers het bloedingsrisico verhogen.

Besluit

Deze meta-analyse toont aan dat bij patiënten met een laag bloedingsrisico en die een nieuw oraal anticoagulans gebruiken voor de erkende indicaties, het bloedingsrisico toeneemt in vergelijking met de standaardbehandeling, maar varieert naargelang de indicatie en het specifieke geneesmiddel.

Referenties

1. Miller CS, Grandi SM, Shimony A, et al. Meta-analysis of efficacy and safety of new oral anticoagulants (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) versus warfarin in patients with atrial fibrillation. Am J Cardiol 2012;110:453-60.
2. Chevalier P. Apixaban, dabigatran en rivaroxaban bij voorkamerfibrillatie: een meta-analyse met gunstige resultaten? Minerva 2012;11(7):84-5.
3. Holster IL, Valkhoff VE, Kuipers EJ, Tjwa ET. New oral anticoagulants increase risk for gastrointestinal bleeding - a systematic review and meta-analysis. Gastroenterology 2013;145:105-12.
4. Oldgren J, Wallentin L, John H, Alexander JH, et al. New oral anticoagulants in addition to single or dual antiplatelet therapy after an acute coronary syndrome: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J 2013;34:1670-80.

 Voir les références dans le dossier thématique « Anticoagulation : nouveaux médicaments » sur le site web de Minerva