Minerva besteedde al veel aandacht aan het nut van verschillende multidimensionele interventies, met onder meer stopzetting van psychotrope geneesmiddelen, voor de preventie van valpartijen bij ouderen (1).

De overtuiging groeit dat bij ouderen die meerdere aandoeningen vertonen en daardoor chronisch behandeld worden met verschillende geneesmiddelen het stoppen met bepaalde geneesmiddelen wenselijk is. Hierover werd in 2013 een literatuuronderzoek opgezet (2).

De auteurs verzamelden op een narratieve manier de besluiten van 5 geselecteerde publicaties (RCT’s of meta-analyses). Ze gingen het effect na van stoppen met geneesmiddelen op valpartijen, delier of cognitieve verslechtering, en het effect van het stoppen van niet-aangepaste medicatie in de laatste levensfase.

Vallen bij ouderen is een veelvoorkomend probleem: ongeveer 30% van de niet-geïnstitutionaliseerde 65-plussers valt minstens één keer per jaar. Bij geïnstitutionaliseerde ouderen is dit bijna 50% (3). De oorzaak is meestal multifactorieel waarbij geneesmiddelengebruik (zeer vaak polyfarmacie) als een bijkomende of uitlokkende risicofactor wordt aanzien.

Niet geheel onverwacht bleek uit een meta-analyse (3) dat psychofarmaca (sedativa, antipsychotica, antidepressiva en benzodiazepines) het valrisico bij ouderen significant doen toenemen. Een ander onderzoek bij residentiële ouderen (4) dat de Drug Burden Index (DBI) (5), een gevalideerde maat voor het gebruik van anticholinerge en sederende geneesmiddelen, hanteert, vond een onafhankelijk verband tussen deze DBI en valpartijen. Een review van de Cochrane Collaboration (6) toonde aan dat het stoppen met psychofarmaca wel het valrisico (uitgedrukt in ‘rate of falling’, het aantal valpartijen per persoonsjaar) doet dalen, maar niet het relatieve risico (dat het aantal personen vergelijkt dat één of meerder keren valt).

Naast polyfarmacie kunnen veranderingen in farmacokinetiek en farmacodynamiek en bijkomende co-morbiditeit een bevorderende en synergistische rol spelen bij het optreden van delier bij ouderen. In het bijzonder spelen middelen met een anticholinerg effect hierin een oorzakelijke rol (7). De anticholinerge risicoschaal (ARS) rangschikt middelen met een anticholinerge werking en is bruikbaar om aan risico-inschatting te doen bij het voorschrijven voor ouderen (8). Een systematisch literatuuroverzicht (9) toonde aan dat gebruik van eerste generatie antihistaminica, tricyclische antidepressiva en benzodiazepines een verminderde cognitie in de hand kan werken. Gegeven de multifactoriële oorsprong bleken geen studies beschikbaar over het effect van stoppen met geneesmiddelen op delier. Een ander systematisch literatuuroverzicht (10) bleek onder andere aan te tonen dat het stopzetten van psychotrope middelen de cognitie ten goede komt. Een prospectief cohortonderzoek (11) onderzocht met behulp van een algoritme het effect van stoppen met geneesmiddelen die niet van onmiddellijk levensbelang waren bij niet-residentiële ouderen. Deze ingreep had op min of meer substantiële wijze een gunstig effect op de cognitie bij de meeste deelnemers. De evidentie over deze materie blijft evenwel zeer schaars.

Bij ouderen met een beperkte levensverwachting is het effect van middelen die een levensverlengend of een preventief effect beogen, te verwaarlozen. Nochtans is het stoppen van deze middelen bij het levenseinde geen standaardpraktijk. Ook bestaan er geen duidelijke richtlijnen over het gebruik van geneesmiddelen bij de behandeling van acute of chronische aandoeningen in deze situatie. Het principe van oligofarmacie in tegenstelling tot polyfarmacie bij het levenseinde werd gesuggereerd (12) om ernstige, geneesmiddelengerelateerde ongewenste effecten te voorkomen. Rekening houdende met ethische principes en zoveel mogelijk op basis van evidentie gaan de auteurs van een literatuuroverzicht (13) dieper in op de problematiek van geneesmiddelengebruik bij ouderen in het algemeen en in het bijzonder tijdens het levenseinde en hoe daar praktisch mee kan worden omgegaan. Ze besluiten dat goed opgezet onderzoek over het verminderen of stoppen van de farmacotherapeutische behandeling bij het levenseinde zo goed als onbestaande is.

 

Besluit

Deze review toont net zoals andere studies via indirect bewijs aan dat het stopzetten van anticholinerge en psychotrope medicatie bij ouderen het risico van valpartijen vermindert en een gunstig effect heeft op de cognitieve capaciteiten. Tijdens het levenseinde medicatie verminderen of stopzetten is nog weinig onderzocht en een onderbouwde conclusie is moeilijk.

 

 

Referenties

1. Chevalier P. 'Pre-validatie' en valpreventie bij kwetsbare bejaarden. Minerva 2003;2(4):59-62.
2. van der Cammen TJ, Rajkumar C, Onder G et al. Drug cessation in complex older adults: time for action. Age Ageing 2014;43:20-5
3. Woolcott JC, Richardson KJ, Wiens MO, et al. Meta-analysis of the impact of 9 medication classes on falls in elderly persons. Arch Intern Med 2009;169:1952-60.
4. Wilson NM, Hilmer SN, March LM, et al. Associations between drug burden index and falls in older people in residential aged care. J Am Geriatr Soc 2011;59:875-80.
5. Hilmer SN, Mager DE, Simonsick EM, et al. A drug burden index to define the functional burden of medications in older people. Arch Intern Med 2007;167:781-7.
6. Gillespie LD, Robertson MC, Gillespie WJ, et al. Interventions for preventing falls in older people in the community. Cochrane Database Syst Rev 2012; Issue 9.
7. Flacker JM, Cummings V, Mach JR Jr, et al. The association of serum anticholinergic activity with delirium in elderly medical patients. Am J GeriatrPsychiatry1998;6:31-41.
8. Rudolph JL, Skalow MJ, Angelini MC, et al. The anticholinergic risk scale and anticholinergic effects in older persons. Arch Intern Med 2008;168:508-13.
9. Tannenbaum C, Paquette A, Hilmer S, et al. A systematic review of amnesic and non-amnesic mild cognitive impairment induced by anticholinergic, anthistamine, GABAergic and opioid drugs. Drugs Ageing 2012;29:639-58.
10. Iyer S, Naganathan V, Mc Lachlan AJ, Le Couteur DG. Medication withdrawal trials in people aged 65 years and older: a systematic review. Drugs Aging 2008;25:1021-31.
11. Garfinkel D, Mangin D. Feasibility study of a systematic approach for discontinuation of multiple medications in older adults: addressing polypharmacy. Arch Intern Med 2010;170:1648-54.
12. O’Mahony D, O’Connor MN. Pharmacotherapy at the end-of-life. Age Ageing 2011;40:419-22.
13. Hilmer SN, Gnjidic D, Le Couteur DG. Thinking through the medication list – appropriate prescibing and deprescribing in robust and frail older patients. Aust Fam Physician 2012;41:924-8.

 

.