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L’incontinence urinaire est un problème fréquent, particulièrement chez les femmes ménopausées (1/3 des femmes après 60 ans). Nous avons analysé en 2012 dans la revue Minerva l’intérêt des antispasmodiques urinaires (1,2). Nous avions précédemment présenté (3) les résultats de la RCT de Hendrix (4) concernant plus de 23 000 femmes ménopausées traitées par une substitution hormonale (estrogènes conjugués équins oraux seuls (post hystérectomie) ou associés à de la médroxyprogestérone) (4). Cette étude montrait une aggravation d’une incontinence existante initialement et la survenue plus fréquente d’une incontinence urinaire. Nous avions aussi conclu que l’efficacité éventuelle d’autres estrogènes, par voie systémique ou autre, dans des types d’incontinence bien précisés par examen urodynamique, restait à étudier.

Une synthèse méthodique de la Cochrane Collaboration publiée en 2012 (5) aborde cette question. En respectant une méthodologie rigoureuse et bien codifiée, elle nous donne les résultats sommés de 34 études contrôlées randomisées ou quasi-randomisées évaluant l’efficacité des estrogènes chez un total de 19 676 femmes ménopausées présentant une incontinence (9 599 sont mises sous estrogènes, dont 1 464 en  application vaginale). Les estrogènes évalués sont : l’estradiol, l’estriol et des estrogènes conjugués équins par voie systémique ou locale et le quinestradiol, un sulfate de pipérazine estrone et une association d’estradiol avec de l’estriol par voie systémique.

Une administration systémique aggrave l’incontinence versus placebo : RR de 1,32 (IC à 95% de 1,17 à 1,48) ; ce résultat est fort influencé par l’étude de Hendrix précitée (avec des estrogènes conjugués équins). L’association estrogène + progestagène provoque une aggravation semblable : RR de 1,11 avec IC à 95% de 1,04 à 1,18. Les risques liés à une administration estro-progestagène, entre autres risque accru de cancer du sein et du cancer de l’endomètre, sont par ailleurs rappelés.

Par contre, pour les estrogènes administrés par voie vaginale (crèmes, pessaires), une amélioration de l’incontinence est observée : RR de 0,74 avec IC à 95% de 0,64 à 0,86, ce qui correspond à une ou deux fuites urinaires en moins par 24 heures avec fréquence et urgence moindre des mictions. Les effets indésirables observés ne sont pas jugés graves : spotting, mastodynie, nausées. Une petite étude montre que des exercices musculaires pelviens sont plus efficaces que des estrogènes locaux : RR de 2,30 avec IC à 95 % de 1,50 à 3,52.

Conclusion

Cette synthèse méthodique confirme que les estrogènes (avec ou sans progestagènes) systémiques aggravent une incontinence urinaire, avec les risques d’effets indésirables graves connus. Elle montre, par contre, un intérêt possible pour des estrogènes en application intravaginale, mais aussi possiblement moindre que celui d’exercices musculaires pelviens.

Références

1. Shamliyan T, Wyman JF, Ramakrishnan R, et al. Systematic review: benefits and harms of pharmacologic treatment for urinary incontinence in women. Ann Intern Med 2012;156:861-74.
2. Chevalier P. Incontinence urinaire d’origine non neurologique : les antispasmodiques urinaires utiles ? MinervaF 2012;11(9);106-7.
3. Chevalier P. Substitution hormonale: non efficace sur l’incontinence urinaire? MinervaF 2005;4(8):120-2.
4. Hendrix S, Cochrane B, Nygaard I et al. Effects of estrogen with and without progestin on urinary incontinence. JAMA 2005;293:935-48.
5. Cody JD, Jacobs ML, Richardson K, et al. Oestrogen therapy for urinary incontinence in post-menopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2012, Issue 10.