Une large RCT publiée en 2013 (1) avec 2061 patients portant sur l’amoxicilline administrée dans un contexte d’infection des voies respiratoires inférieures sans suspicion de pneumonie a déjà fait l’objet d’une analyse dans Minerva (2). Cette analyse concluait que l’amoxicilline n’a pas d’effet sur la durée et la sévérité des symptômes mais qu’elle induit des effets médicamenteux indésirables. Ceci rejoignait l’avis de la BAPCOC (3) qui ne recommande pas l’usage des antibiotiques en cas de bronchite aiguë chez l’adulte (level I, grade A) ni chez l’enfant (level IV, grade C) sauf dans des cas particuliers.

Une synthèse méthodique de la Cochrane Collaboration (4) publiée en 2014 a réalisé une nouvelle mise à jour de cette question. La littérature a été consultée de manière systématique dans 4 bases de données. Les études incluses regroupaient largement différentes situations cliniques où les patients toussaient et étaient suspectés d’avoir une atteinte de voies respiratoires inférieures sans pneumonie. Seules les études comparant l’antibiotique à l’absence de traitement ou à un placebo ont été incluses. Cette méta-analyse inclut 17 RCTs pour un total de 3936 patients (âgés de plus de 3 ans) présentant une infection des voies respiratoires inférieures sans suspicion de pneumonie (cliniquement ou radiologiquement). Les critères de jugement cliniques examinés étaient la présence d’une toux, la sévérité des symptômes, l’altération de l’état général, ainsi que l’apparition d’effets indésirables. Lors de la visite de contrôle, aucune différence statistiquement significative n’a été constatée en termes d’amélioration clinique générale entre le groupe antibiotique versus le groupe placebo (N = 11, n = 3841, RR de 1,07 (avec IC à 95% de 0,99 à 1,15)). Cependant, les patients ayant reçu les antibiotiques présentaient moins de toux (N = 4, n = 275, RR de 0,64 (avec IC à 95% de 0,49 à 0,85) ; NNT = 22), et de toux nocturne (N = 4, n = 538, RR de 0,67 (avec IC à 95% de 0,54 à 0,83) ; NNT = 7). La durée de l’épisode de toux était réduite dans le groupe antibiotique (N = 7, n = 2776, différence moyenne de - 0,46 jour (avec IC à 95% de - 0,87 à - 0,04)). Ni la durée, ni l’amélioration du caractère productif de la toux ne présentaient de changement significatif au terme de l’étude. Le risque d’effets indésirables médicamenteux était statistiquement significatif pour le groupe antibiotique avec un RR de 1,20 (avec IC à 95% de 1,05 à 1,36) et un NNH de 5. Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés étaient des nausées, des vomissements, de la diarrhée, des céphalées, des vaginites et des éruptions cutanées.

Cette synthèse méthodique conclut que les antibiotiques présentent un effet statistiquement significatif mais l’ampleur de l’effet est modeste sur l’évolution de la toux (diminution de 0,5 jour pour une durée moyenne de résolution de la maladie de 8 à 10 jours) dans le cadre d’une bronchite aigüe. La signification clinique de ce résultat est donc limitée et ne modifie pas la recommandation de la BAPCOC ni celle de Duodecim (5). D’autres études pourraient identifier certains critères utiles pour identifier des sous-groupes de patients pouvant bénéficier d’une prescription d’antibiotiques tels que l’âge du patient, son état général, la durée des symptômes, la présence de comorbidités.

Conclusion

Cette synthèse méthodique de bonne qualité méthodologique conclut qu’en cas de bronchite aiguë (tous patients à l’exception des enfants de 3 ans ou moins), les antibiotiques présentent un effet modeste sur l’évolution de la toux mais dont la pertinence clinique est limitée. Elle confirme que l’usage des antibiotiques n’est pas indiqué dans la bronchite aiguë et ne remet pas en question les recommandations belges actuelles.

Références 

1. Little P, Stuart B, Moore M, et al; GRACE consortium. Amoxicillin for acute lower-respiratory-tract infection in primary care when pneumonia is not suspected: a 12-country, randomised, placebo-controlled trial. Lancet Infect Dis 2013;13:123-9.
2. Adriaenssens N. Pas d’amoxicilline en cas d’infection non compliquée des VRI chez les personnes âgées. Minerva online 28/06/2013.
3. BAPCOC. Guide belge des traitements anti-infectieux en pratique ambulatoire. Edition 2012.
4. Smith SM, Fahey T, Smucny J, Becker LA. Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Database Syst Rev 2014, Issue 3.
5. Bronchite aiguë. Duodecim Medical Publications. Dernière mise à jour: 28/05/2010.