Les patients qui présentent un cancer ont, versus ceux qui n’en souffrent pas, un risque accru de récidive de thromboembolie (OR de 3,2 avec IC à 95% de 1,9 à 5,4) et un risque accru d’hémorragie majeure sous anticoagulant tels que les antagonistes de la vitamine K (AVK) (OR de 2,2 avec IC à 95% de 1,2 à 4,1). Ceci sans que ne soit observé de sous-coagulation, ou de sur-coagulation, sur 12 mois de suivi (1).

Une synthèse de la littérature comparant AVK et héparines de bas poids moléculaire (HBPM) pour un traitement prolongé post thromboembolie veineuse (2) montre un avantage en faveur des HBPM : moins de récidives de thromboembolie (TE) en cas de cancer métastasé ou non, moins d’hémorragies sévères en cas de cancer métastasé. Ces constatations ont conduit l’American College of Chest Physicians (2) à recommander un traitement préventif (d’une récidive de TE) prolongé en cas de cancer actif (GRADE 1B ; 2B en cas de risque hémorragique élevé) avec une HBPM plutôt qu’un AVK (GRADE 2B).

Les nouveaux anticoagulants oraux (NACOs), soit anti Xa (rivaroxaban, apixaban), soit inhibiteur direct de la thrombine (dabigatran), peuvent représenter une alternative aux AVK en prévention secondaire post thromboembolie veineuse. Nous avons publié dans la revue Minerva des analyses des principales RCTs dans ce domaine (3-8) ainsi que 2 méta-analyses (9-12). Dans ces publications, il n’y avait pas de données spécifiques pour les patients atteints d’un cancer (maximum 6% de la population incluse dans chacune des études originales précitées).

Vedovati et al. (13) publient en 2015 une méta-analyse des résultats pour le sous-groupe des patients avec cancer actif dans 6 RCTs évaluant un NACO versus AVK, soit 1132 personnes au total. Une (récidive de) thromboembolie a été observée chez 3,9% des patients sous NACO versus 6,0% des patients sous warfarine, soit un OR de 0,63 (avec IC à 95% de 0,37 à 1,10 ; test I² 0%). Pour le risque d’hémorragie majeure : 3,2% des patients sous NACO versus 4,2% des patients sous warfarine, soit un OR de 0,77 (avec IC à 95% de 0,41 à 1,44 ; test I² 0%). Les auteurs concluent à une efficacité et à une sécurité semblables. Les RCTs originales sont des études de non-infériorité avec des bornes de non-infériorité prédéfinies. Ce n’est pas le cas dans cette méta-analyse. Les conclusions des auteurs (efficacité et sécurité semblables) ne sont donc pas strictement correctes puisqu’il s’agit d’une non-infériorité.

Cette méta-analyse n’apporte aucune information versus HBPM qui est le traitement de référence dans cette indication.

Conclusion

Cette méta-analyse des sous-groupes de patients atteints d’un cancer dans 6 RCTs de non-infériorité des NACOs versus warfarine chez des patients ayant présenté une thromboembolie veineuse et sous traitement anticoagulant préventif d’une récidive, montre, comme pour la population générale de ces études, une non-infériorité. Elle ne nous apporte aucun renseignement pour les NACOs versus traitement de référence dans ce sous-groupe de patients atteints d’un cancer, les HBPM.

Références 

1. Prandoni P, Lensing AW, Piccioli A, et al. Recurrent venous thromboembolism and bleeding complications during anticoagulant treatment in patients with cancer and venous thrombosis. Blood 2002;100:3484-88.
2. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2012;141(2 Suppl):e419S-94S.
3. EINSTEIN Investigators, Bauersachs R, Berkowitz SD, Brenner B, et al. Oral rivaroxaban for symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med 2010;363:2499-510.
4. Chevalier P. TVP : rivaroxaban ? MinervaF 2011;10(3);36-7.
5. Agnelli G, Buller H, Cohen A, et al; AMPLIFY-EXT Investigators. Apixaban for extended treatment of venous thromboembolism. N Engl J Med 2013;368:699-708.
6. Chevalier P. Apixaban pour prolonger un traitement préventif secondaire d’une thromboembolie veineuse ? Minerva online 28/05/2013.
7. Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, et al; RE-MEDY Trial Investigators; RE-SONATE Trials Investigators. Extended use of dabigatran, warfarin, or placebo in venous thromboembolism. N Engl J Med 2013;368:709-18.
8. Chevalier P. Dabigatran pour prolonger un traitement préventif secondaire d’une thromboembolie veineuse. Minerva online 28/05/2013.
9. Chevalier P. Traitement préventif secondaire d’une TEV : HBPM versus AVK. Minerva online 28/05/2013.
10. Andras A, Sala Tenna A, Crawford F. Vitamin K antagonists or low-molecular-weight heparin for the long term treatment of symptomatic venous thromboembolism. Cochrane Database Syst Rev 2012, Issue 10.
11. Chevalier P. Quel traitement antithrombotique en prévention secondaire post thromboembolie veineuse ? MinervaF 2014;13(5):56-7.
12. Castellucci LA, Cameron C, Le Gal G, et al. Efficacy and safety outcomes of oral anticoagulants and antiplatelet drugs in the secondary prevention of venous thromboembolism: systematic review and network meta-analysis. BMJ 2013;347:f5133.
13. Vedovati MC, Germini F, Agnelli G, Becattini C. Direct oral anticoagulants in patients with VTE and cancer. Chest 2015;147:475-83.