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Quand nous avons commenté dans la revue Minerva (1) la RCT (2) évaluant l’intérêt d’ajouter un processus endovasculaire à une thrombolyse intraveineuse dans les 3 heures post accident vasculaire cérébral ischémique aigu (AVC) (sans bénéfice ajouté du processus endovasculaire complémentaire), nous avons évoqué d’emblée la méta-analyse de Wardlaw (3) qui montrait que, à ce jour, le seul traitement ayant prouvé son efficacité dans le traitement de l’AVC ischémique aigu est l’administration d’altéplase (t-PA) en intraveineux (IV). Plus le traitement est précoce, plus le bénéfice potentiel est important. La méta-analyse précitée incluait les résultats de 12 RCTs dont 10 concernaient des résultats à maximum 90 jours, 2 des résultats à 6 mois (dont l’étude IST-3 (4) incluant 3 035 patients, dont la moitié âgé de plus de 80 ans, traités par thrombolyse dans les 6 heures post début d’AVC) et une seule RCT incluait des résultats à 12 mois. Cette méta-analyse concluait à un intérêt de la thrombolyse dans les 4 à 5 heures post début d’AVC sur des critères fonctionnels à 3 mois.

Les auteurs de l’étude IST-3 (the third International Stroke Trial) publient en 2013 leurs résultats à 18 mois post thrombolyse (4).

Le taux de décès est important : 34,9 % parmi les 1 169 patients dans le groupe altéplase, 35,1 % parmi les 1 179 patients dans le groupe contrôle, sans différence significative entre les groupes. Le critère primaire est un score Oxford Handicap Scale (OHS) de 0 à 2 (soit un handicap évalué au maximum de mineur, avec capacités maintenues de veiller sur soi-même). Un avantage est montré pour ce critère pour le groupe altéplase : OR de 1,28 avec IC à 95 % de 1,03 à 1,57 avec p = 0,024. Pour un test EuroQol de qualité de vie (mobilité, capacité de soins, activité, douleur ou inconfort, anxiété) un bénéfice significatif d’une thrombolyse est observé, mais pas sur une échelle visuelle analogique (100 = état de santé le meilleur imaginable, 0 le pire imaginable). La proportion de patients restés à leur domicile n’est pas significativement différente entre les 2 groupes.

Après le constat d’un échec d’apport de preuves de l’intérêt d’ajouter un processus de reperméabilisation intra-artériel à une thrombolyse intraveineuse, cette étude-ci situe bien l’intérêt potentiel d’une thrombolyse intraveineuse réalisée rapidement (dans les 6 heures) dans une population présentant un AVC ischémique aigu, population pour la moitié âgée de plus de 80 ans, pour les différents critères évalués.

Conclusion

Cette étude montre l’intérêt potentiel d’une thrombolyse intraveineuse réalisée rapidement (dans les 6 heures) dans une population pour la moitié fort âgée (> 80 ans) : bénéfice potentiel en termes de moindre handicap résiduel, bénéfice non concordant pour les différents tests d’évaluation de la qualité de vie mais absence de bénéfice prouvé en termes de mortalité à 18 mois post thrombolyse.

Références

1. Peeters A. Thrombolyse intraveineuse versus traitement endovasculaire pour l’AVC ischémique aigu. MinervaF 2013;12(7):82-3.
2. Broderick JP, Palesch YY, Demchuk AM, et al; Interventional Management of Stroke (IMS) III Investigators. Endovascular therapy after intravenous t-PA versus t-PA alone for stroke. N Engl J Med 2013;368:893-903.
3. Wardlaw JM, Murray V, Berge E, et al. Recombinant tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke: an updated systematic review and meta-analysis. Lancet 2012;23;379:2364-72.
4. The IST-3 collaborative group. Effect of thrombolysis with alteplase within 6 h of acute ischaemic stroke on long-term outcomes (the third international Stroke Trial [IST-3]): 18-month follow-up of a randomised controlled trial. Lancet Neurol 2013;12:768-76.

The Oxford Handicap Scale

Overview: The Oxford Handicap Scale is a simple means of grading patient handicap. It is a modification of the Rankin Scale that has been used for evaluating patients following stroke in England (Oxfordshire). The score can be followed over time to monitor a patient's condition and response to interventions.