Texte sous la responsabilité de la rédaction néerlandophone

L’association de paracétamol et d’ibuprofène (pris simultanément ou en alternance) ne présente pas de bénéfice par rapport à chacun des deux médicaments pris en monothérapie pour le traitement de la fièvre chez l’enfant (1,2). La sécurité de cette association n’est en outre pas suffisamment évaluée (1) et le traitement de premier choix de la fièvre reste le paracétamol en raison de son meilleur profil de sécurité (1,2).

Une étude randomisée contrôlée, menée en ouvert, pragmatique, en groupes parallèles, avec protocole factoriel, en première ligne de soins (3) a été publiée en 2013. Elle a inclus, 889 patients âgés d’au moins 3 ans recrutés dans 25 pratiques de médecine générale, présentant un rhume, une grippe, un mal de gorge, une otite moyenne, une sinusite, une laryngo-trachéite aiguë, de la toux ou une infection des voies respiratoires inférieures. Les investigateurs ont randomisé ces patients selon un protocole factoriel en 12 groupes. 3 groupes ont d’abord été formés selon le traitement : paracétamol, ibuprofène ou association de paracétamol et d’ibuprofène. Chaque groupe a été subdivisé en 2 : utilisation régulière (4x/jour pendant au moins 3 jours) ou symptomatique de paracétamol et/ou d’ibuprofène. Enfin, chaque sous-groupe reçoit comme indication d’ajouter ou non des inhalations de vapeur (à raison de 3 x 5 minutes par jour).

Le critère de jugement primaire était le contrôle symptomatique, documenté par un score symptomatique moyen sur une échelle de 0 (= pas de problème) à 6 (= problème extrême) du Jour 2 au Jour 4. Les symptômes (sensation de malaise général, troubles du sommeil, fièvre, perturbation des activités normales, mal de gorge, toux, essoufflement, douleur au niveau du visage ou des sinus, otalgie, nez qui coule ou nez bouché) étaient consignés dans un journal pendant 2 semaines par les patients ou, dans le cas des enfants, par leurs parents. Aucune différence significative n’a pu être mise en évidence au niveau du score symptomatique moyen entre le paracétamol en monothérapie et l’ibuprofène en monothérapie (OR ajusté 0,04 avec IC à 95 % de - 0,11 à 0,19) ou l’association de paracétamol et d’ibuprofène (OR ajusté 0,11 avec IC à 95 % de -0,04 à 0,26). Idem pour l’utilisation régulière versus l’utilisation symptomatique, ou l’ajout d’inhalations de vapeur versus pas d’inhalations de vapeur. Il est cependant difficile d’extrapoler ces résultats à des groupes particuliers de patients étant donné les larges critères d’inclusion et que cette étude est menée en ouvert.

Il n’y a que dans un sous-groupe de patients atteints d’infections des voies respiratoires inférieures, que le contrôle des symptômes évalués par le score symptomatique moyen a été significativement meilleur pour l’ibuprofène versus paracétamol en monothérapie (- 0,40 avec IC à 95 % de -0,78 à -0,01) et pour l’association d’ibuprofène et de paracétamol versus paracétamol en monothérapie (- 0,47 avec IC à 95 % de - 0,84 à -0,10). L’ibuprofène s’avère également meilleur que le paracétamol dans un sous-groupe d’enfants âgés de moins de 16 ans (-0,47 avec IC à 95 % de -0,76 à -0,18). Cependant, la puissance de l’étude n’a pas été calculée pour effectuer ces analyses de sous-groupes, et, de plus, les différences ne sont pas cliniquement pertinentes. Le critère de jugement secondaire, à savoir le retour à la consultation en raison d’une rechute ou de complications, a été observé chez 12 % des patients traités avec du paracétamol, chez 20 % des patients traités avec de l’ibuprofène (RR ajusté 1,67 avec IC à 95 % de 1,12 à 2,38) et chez 17 % des patients traités avec l’association (RR ajusté 1,49 avec IC à 95 % de 0,98 à 2,18). 2 % des patients qui ont fait des inhalations de vapeur ont subi des lésions légères dues à la chaleur. Aucune différence n’a été constatée entre les trois groupes de traitement pour les effets indésirables. L’utilisation d’ibuprofène chez les enfants atteints de varicelle doit cependant être évitée vu le risque rare de fasciite nécrosante (4,5).

Conclusion

Chez les patients présentant une infection des voies respiratoires, l’utilisation d’ibuprofène ou l’association d’ibuprofène et de paracétamol ne se montre pas supérieure à la prise de paracétamol en monothérapie en terme de soulagement des symptômes. Les inhalations de vapeur et l’utilisation régulière plutôt que symptomatique des analgésiques n’apportent pas non plus d’avantage clinique.

Références

1. Vanwelde A. Fièvre chez l’enfant : paracétamol et/ou ibuprofène ? MinervaF 2012;11(4): 49-50.
2. Vanwinckel M. Christiaens T. Paracétamol et ibuprofène en alternance chez les enfants fébriles ?  MinervaF 2007;6(1):11-3.
3. Little P, Moore M, Kelly J, et al. Ibuprofen, paracetamol and steam for patients with respiratory tract infections in primary care: pragmatic randomized trial. BMJ 2013;347:f6041.
4. Lesko SM, O’Brien KL, Schwartz B, et al. Invasive group A streptococcal infection and nonsteroidal antiinflammatory drug use among children with primary varicella. Pediatrics 2001;107:1108-15.
5. Zerr DM, Alexander ER, Duchin JS, et al. A case-control study of necrotizing fasciitis during primary varicella. Pediatrics 1999;103:783-90.