Cette revue systématique avec méta-analyse en réseau des médicaments proposés pour la douleur et la fonction dans la lombalgie aiguë chez le patient adulte montre un degré énorme d’incertitude quant à leur efficacité comparative. Le fait que certains médicaments, comparés au placebo, pourraient avoir un effet important sur la douleur et que certains médicaments pourraient être plus efficaces que d’autres était associé à un niveau de preuve faible à très faible. Par ailleurs plusieurs médicaments sont associés à un risque accru d’effets indésirables par rapport au placebo.

Cette étude randomisée, contrôlée contre placebo, menée en double aveugle, croisée, qui a été menée correctement d’un point de vue méthodologique, montre une augmentation cliniquement pertinente de la pression artérielle avec la prise de paracétamol à raison de quatre fois 1 gramme par jour pendant 14 jours chez des patients hypertendus ne prenant ni antalgiques ni corticoïdes. Dans l’attente d’une étude plus approfondie, il est recommandé au clinicien de demander aux patients hypertendus d’éviter les fortes doses quotidiennes de paracétamol (4 g) pendant de longues périodes (≥ 14 jours).

Cette synthèse méthodique avec méta-analyse en réseau souffre des limites méthodologiques inhérentes à ce type d’exercice. Les résultats semblent montrer qu’un usage topique d’AINS (diclofénac 70-81 mg/j) est efficace sur les douleurs arthrosiques du genou et de la hanche, sans présenter d’effets indésirables trop importants, tout en étant associé à une adhérence optimale. Les AINS oraux (diclofénac 150 mg/j) et les coxibs (étoricoxib 60mg/j) semblent présenter les meilleurs résultats en termes d’efficacité sur la douleur et les fonctions. Leur usage à long terme est à proscrire et les comorbidités restreignent leurs usages. Les opioïdes n’ont aucune place dans cette prise en charge, ni en termes d’efficacité clinique, ni en termes de sécurité.

Cette méta-analyse de bonne qualité méthodologique mais basée sur des études de qualité méthodologique moyenne à médiocre montre une efficacité supérieure de l'ibuprofène pour le traitement de la fièvre chez les enfants de moins de 2 ans. Cependant, le faible nombre d'événements indésirables rapportés ne permet pas d'affirmer quelle molécule est plus sûre à utiliser. Par conséquent, de nouvelles concernant le profil de sécurité de ces deux molécules sont nécessaires pour se positionner et baser sa décision sur des preuves scientifiques solides. En ce qui concerne le profil analgésique, aucune différence statistiquement significative n’est mise en évidence entre les deux molécules.

Cette étude contrôlée, randomisée, pragmatique, d’une durée de 12 mois, de bonne qualité méthodologique, montre que chez les patients souffrant de douleur chronique non liée au cancer les antalgiques opioïdes n’ont pas de supériorité d’efficacité pour la fonction liée à la douleur ni pour l’intensité de la douleur. Les effets indésirables sont significativement plus fréquents dans le groupe traité par opioïdes.

Cette nouvelle revue systématique avec méta-analyse de bonne qualité méthodologique mais basée sur des études hétérogènes et de faible qualité ne remet pas en question les conclusions issues des analyses précédentes de Minerva. Les AINS, compte tenu de leur facilité d’administration, de leur efficacité comparable aux opioïdes et au paracétamol, mais du moindre recours aux traitements de secours ainsi que de leur meilleure tolérance versus opioïdes, devraient être considérés comme le traitement antalgique de premier recours dans la colique néphrétique de l’adulte.

L’aspirine (1000 mg) et le paracétamol (1000 mg) ont montré une certaine efficacité pour soulager la douleur en cas de céphalées de tension épisodiques fréquentes, mais les preuves sont (très) faibles pour l’aspirine, plus solides pour le paracétamol mais avec un bénéfice clinique jugé faible.

Pour le traitement médicamenteux de la crise de migraine chez l’enfant (moins de 12 ans) et l’adolescent (12 à 17 ans), cette synthèse méthodique de bonne qualité souligne l’absence de preuves (faute d’études) du paracétamol, les preuves faibles pour l’ibuprofène, les preuves modérées (nombreuses études sponsorisées) pour l’intérêt des triptans (sumatriptan surtout) mais cet intérêt reste limité en considérant le pourcentage de patients libres de douleur dans les deux heures post traitement.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyses de la Cochrane Collaboration, de bonne qualité méthodologique, renforce la conviction des auteurs de la supériorité des AINS comme traitement de premier choix de la crise de colique néphrétique chez l’adulte, avec un effet bénéfique marginal des spasmolytiques en traitement combiné uniquement. En cas de contre-indication des AINS, il faudra privilégier les alternatives thérapeutiques (opioïdes, spasmolytiques et/ou paracétamol). Enfin, on signalera encore que la question de la voie d’administration préférentielle des AINS n’est pas encore tranchée et devrait faire l’objet d’études ultérieures.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyses de bonne qualité méthodologique ne permet pas aux cliniciens de conclure quant à la place du paracétamol versus placebo pour traiter les cervicalgies et les lombalgies chroniques (absence d’étude recensée). Dans la gonarthrose et la coxarthrose (études groupées), si l’intérêt à court terme du paracétamol versus placebo semble (très) faible, son intérêt versus d’autres traitements (non médicamenteux, AINS) n’est pas abordé.

Les résultats de cette synthèse méthodique de bonne qualité méthodologique, mais basés sur des études originales de faible qualité méthodologique ne permettant d’émettre des conclusions que sur un niveau de preuve faible, sont cohérents avec les études antérieures. Au vu des effets indésirables pour les patients et des coûts financiers, la balance bénéfices/risques de la chirurgie arthroscopique n’est pas probante en cas de gonalgie avec ou sans signe d’arthrose chez l’adulte ou la personne âgée.

Chez les patients présentant une infection des voies respiratoires, l’utilisation d’ibuprofène ou l’association d’ibuprofène et de paracétamol ne se montre pas supérieure à la prise de paracétamol en monothérapie en terme de soulagement des symptômes. Les inhalations de vapeur et l’utilisation régulière plutôt que symptomatique des analgésiques n’apportent pas non plus d’avantage clinique.

Cette méta-analyse de bonne qualité, reposant sur de nombreuses études, confirme l’efficacité du sumatriptan versus placebo pour le traitement de la crise de migraine chez l’adulte. Versus autres traitements actifs (y compris les autres triptans), une supériorité n’est pas claire. Le rizatriptan oral 10 mg (non remboursé en Belgique) s’est même montré plus efficace que les différentes doses de sumatriptan oral.

Cette étude, qui a été correctement menée d’un point de vue méthodologique, conclut que, chez les patients souffrant de cervicalgie aiguë ou subaiguë de diverses causes, un traitement par manipulations vertébrales d’une durée de 12 semaines donne de meilleurs résultats qu’un traitement médicamenteux, tant à court terme qu’à long terme. La différence est vraisemblablement trop faible pour être considérée comme cliniquement pertinente. En outre, l’atténuation de la douleur était comparable chez les patients effectuant des exercices à domicile accompagnés d’instructions.

Cette étude chez des patients adultes avec entorse latérale externe de la cheville ne permet pas de conclure à une supériorité clinique pertinente du diclofénac sur le paracétamol, en ajout aux recommandations RICE. Il reste préférable de privilégier le paracétamol comme analgésique de premier choix, dans cette indication comme dans toute lésion musculo-tendineuse aiguë.

Cette synthèse méthodique réalisée par un seul auteur n’a isolé que peu d’études avec de faibles populations, et n’apporte pas de preuves suffisantes d’une plus grande efficacité d’une association (simultanée ou alternative) de paracétamol et d’ibuprofène versus monothérapie sur le critère fièvre chez l’enfant ; les données sont insuffisantes pour la sécurité de cette association.

Cette étude montre que l’ajout de diclofénac et/ou de manipulations vertébrales au traitement de première intention recommandé (avis d’hygiène de vie, réassurance quant au pronostic, paracétamol) n’apporte aucun bénéfice versus placebo pour raccourcir le délai de guérison de lombalgies aiguës.

Cette étude montre que l’administration alternée de paracétamol (12,5 mg/kg/dose) et d’ibuprofène (5 mg/kg/dose) toutes les quatre heures durant trois jours entraîne une chute plus rapide de la température chez les enfants fébriles. Elle présente cependant des limites méthodologiques et d’autres études donnent des résultats contradictoires. Il est important d’apprendre aux parents/soignants que la température d’origine infectieuse n’est pas dangereuse. Le but de l’administration d’antipyrétiques est en premier lieu le confort, l’obtention ou non d’une chute de la température étant d’importance secondaire7. Les preuves sont insuffisantes pour recommander la prescription d’une administration alternée de paracétamol et d’ibuprofène chez des enfants fébriles. En raison d’un meilleur profil de sécurité, le paracétamol reste le premier choix.

Cette étude, aux limites méthodologiques importantes, comparant l’efficacité relative du paracétamol (4 g par jour), du diclofénac (3 x 25 mg par jour), de l’indométacine (3 x 25 mg par jour) ou d’une association de paracétamol avec du diclofénac ne montre aucune différence significative entre ces différents traitements pour soulager une douleur post-traumatique aiguë. Elle n’apporte, pas plus qu’aucune autre étude, d’argument pour préférer un AINS au paracétamol dans cette indication. Le paracétamol reste donc un premier choix dans cette indication.

Cette étude semble montrer qu’une dose élevée de rofécoxib (25 mg par jour) est plus efficace que du paracétamol (à 4 g par jour). La pertinence de cette différence observée reste cependant peu évidente et doit être confirmée par d’autres études. Les traitements de choix de la gonarthrose restent les exercices thérapeutiques et l’administration de paracétamol. En deuxième choix, un traitement par AINS à la plus petite dose efficace, peut être instauré. Un avantage des coxibs par rapport aux AINS classiques chez des patients arthrosiques en général n’est à ce jour pas suffisamment démontré.