Plusieurs études cliniques ont évalué durant les dernières décennies l’efficacité des bêta-bloquants en cas d’insuffisance cardiaque en termes de survie (1-7). Minerva en a analysé deux (8,9). Entretemps, les bêta-bloquants sont devenus un des éléments de référence pour le traitement de l’insuffisance cardiaque chronique (ICC). La dose recommandée est celle qui est utilisée dans l’étude originale. Certaines contre-indications demeurent : bloc auriculo-ventriculaire du deuxième ou troisième degré, syndrome « sick sinus » sauf mise en place d’un pacemaker, bradycardie sinusale. La BPCO n’est pas une contre-indication et les patients asthmatiques tolèrent généralement les bêta-bloquants cardiosélectifs (10).

McAlister et coll. publient une nouvelle méta-analyse (MA) (11) incluant 23 études (19 209 patients) et évaluant si le gain en survie obtenu sous bêta-bloquant chez des patients avec ICC est lié à l’importance du ralentissement de la fréquence cardiaque (FC) obtenu ou au dosage du médicament. Cette MA comporte des critères précis d’inclusion et d’exclusion, les études sont recherchées et leurs résultats extraits indépendamment par deux auteurs, l’hétérogénéité est contrôlée, des analyses en modèle d’effets aléatoires et en métarégression univariée (pour différentes variables) sont réalisées. Plus de 95% des patients inclus présentent une dysfonction systolique.

Le rapport de risque pour la mortalité totale est de 0,76 (IC à 95% de 0,68 à 0,84), avec une hétérogénéité statistique faible. Toute diminution de la FC de 5 battements par minute réduit le risque de décès de 18% (IC à 95 % de 6 à 29%). Aucune différence n’est observée en termes de mortalité globale entre les études avec de hautes doses versus celles avec de faibles doses de bêta-bloquants. Le métoprolol, le carvédilol et le bisoprolol restent les bêta-bloquants les mieux évalués dans cette indication, avec diminution de la mortalité. D’autres médicaments diminuent aussi la FC, comme l’ivabradine, mais sans effet sur la mortalité en cas d’insuffisance cardiaque pour ce dernier produit (12).

En pratique, il faut commencer par une dose faible, titrer ensuite en fonction de la FC, de la pression artérielle et de l’état clinique du patient. La RBP belge pour l’insuffisance cardiaque chronique à paraître propose les modalités suivantes :

Conclusion

Cette méta-analyse confirme que les bêta-bloquants ont une efficacité significative en termes d’amélioration de la survie chez des patients avec insuffisance cardiaque chronique, avec une ampleur pouvant être liée à l’importance de la diminution de la fréquence cardiaque.

Références

1. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF). Lancet 1999;353:2001-7.
2. Packer M, Bristow MR, Cohn JN, et al. The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. U.S. Carvedilol Heart Failure Study Group. N Engl J Med 1996;334:1349-55.
3. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS II): a randomised trial. Lancet 1999;353:9-13.
4. Hjalmarson A, Goldstein S, Fagerberg B, et al. Effects of controlled-release metoprolol on total mortality, hospitalizations, and well-being in patients with heart failure: the Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in congestive heart failure (MERIT-HF). MERIT-HF Study Group. JAMA 2000;283:1295-302.
5. Packer M, Coats AJ, Fowler MB, et al. Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure. N Engl J Med 2001;344:1651-8.
6. Krum H, Roecker EB, Mohacsi P, et al; Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival (COPERNICUS) Study Group. Effects of initiating carvedilol in patients with severe chronic heart failure: results from the COPERNICUS study. JAMA 2003;289:712-8.
7. Poole-Wilson PA, Swedberg K, Cleland JG, et al. Comparison of carvedilol and metoprolol on clinical outcomes in patients with chronic heart failure in the Carvedilol Or Metoprolol European Trial (COMET): randomised controlled trial. Lancet 2003;362:7-13.
8. Duprez D. Metoprolol bij chronisch hartfalen. Huisarts Nu (Minerva) 2000;29(7):318-21.
9. Lemiengre MB, Lemiengre M. Carvédilol versus métoprolol dans l'insuffisance cardiaque chronique. MinervaF 2005;4(6):84-6.
10. Hoes AW, Voors AA, Rutten FH, NHG-Standaard Hartfalen (Tweede herziening). Huisarts Wet 2010;53:368-89.
11. McAlister FA, Wiebe N, Ezekowitz JA, et al. Meta-analysis: beta-blocker dose, heart rate reduction and death in patients with heart failure. Ann Intern Med 2009;150:784-94.
12. Fox K, Ford I, Steg PG, et al; Beautiful investigators. Ivabradine for patients with stable coronary artery disease and left-ventricular systolic dysfunction (Beautiful): a randomised, double blind, placebo-controlled trial. Lancet 2008;372:807-16.