Le midazolam, benzodiazépine à courte durée d’action, est uniquement disponible en Belgique dans une présentation en ampoules pour injection intraveineuse ou intramusculaire, en milieu hospitalier. Ce médicament est surtout utilisé dans son indication « sédation vigile avant et pendant les procédures à visée diagnostique ou thérapeutique avec ou sans anesthésie locale », mais également hors indication stricte, en injection IV en cas de mal épileptique (Répertoire Commenté des Médicaments du CBIP). Le diazépam, par contre, possède l’indication « état de mal épileptique et convulsions fébriles chez l'enfant » et peut être administré par voie rectale.

Le midazolam s’est révélé efficace en administration orale (1) ou intranasale (2) pour traiter les crises d’épilepsie chez l’enfant et pourrait être, par ces voies d’administration, plus facile à manier que le diazépam par voie intrarectale. Nous avons précédemment analysé dans Minerva (3) une étude comparant l’efficacité du midazolam oral (produit pour injection utilisé par voie orale) au diazépam rectal (produit pour injection utilisé par voie rectale), à l’hôpital, chez des enfants de 1 à 5 ans avec une durée médiane de convulsions de 30 à 40 minutes et pour un tiers déjà traités par diazépam intrarectal en dehors de l’hôpital (4). Dans ce cadre, le midazolam oral est une alternative efficace et sûre par rapport au diazépam rectal.

Une RCT plus récente (5) évalue l’efficacité de l’administration d’une présentation en atomiseur nasal de midazolam versus diazépam intrarectal. Un des deux traitements est aléatoirement proposé chez 358 enfants âgés en moyenne de 6-7 ans se présentant dans une consultation hospitalière de neurologie pédiatrique, épileptiques connus et à qui un traitement est prescrit pour les futures crises épileptiques au domicile d’une durée supérieure à 5 minutes. L’administration est expliquée à la personne de l’entourage prête à le faire. En fait 50 enfants sont traités par midazolam intranasal (0,2 mg/kg, maximum 10 mg) et 42 par diazépam intrarectal (0,3 à 0,5 mg/kg, maximum 20 mg), ce qui ne permet pas d’atteindre le nombre fixé à 122 pour une puissance de 90%. Pour le critère primaire durée totale de la crise post administration du médicament, la durée est non significativement plus courte sous diazépam (1,3 minutes ; IC à 95% de 0,0 à 3,5 min ; p=0,09), alors que les auteurs attendaient un effet plus rapide du midazolam. Aucune différence n’est observée pour les complications selon les auteurs mais il faut souligner la nécessité d’une intubation chez un enfant traité par midazolam avec tendance à davantage d’appels aux services d’urgence médicale et de consultations aux urgences dans ce groupe. Les proches administrant le médicament sont plus satisfaits lors d’une administration intranasale.  

Conclusion

Comme pour l’administration orale de midazolam, son administration intranasale (dispositif de nébulisation non disponible actuellement en Belgique) est peut-être intéressante versus diazépam intrarectal en cas de crise épileptique se prolongeant plus de 5 minutes (efficacité semblable mais satisfaction plus grande des parents pour une administration intranasale) chez un enfant mais l’évaluation (efficacité et sécurité) est encore insuffisante.

Références

1. Scott RC, Besag FM, Neville BG. Buccal midazolam and rectal diazepam for treatment of prolonged seizures in childhood and adolescence: a randomised trial. Lancet 1999;353:623-6.
2. Holsti M, Sill BL, Firth SD, et al. Prehospital intranasal midazolam for the treatment of pediatric seizures. Pediatr Emerg Care 2007;23:148-53.
3. De Jaeger A, Poelman T. Midazolam buccal versus diazépam rectal pour traiter les convulsions chez les enfants. MinervaF 2007;6(1):15-6.
4. Mc Intyre J, Robertson S, Norris E, et al. Safety and efficacy of buccal midazolam versus rectal diazepam for emergency treatment of seizures in children: a randomised controlled trial. Lancet 2005;366:205-10.
5. Holsti M, Dudley N, Schunk J, et al. Intranasal midazolam vs rectal diazepam for the home treatment of acute seizures in pediatric patients with epilepsy. Arch Pediatr Adolesc Med 2010;164:747-53.