Nous avons déjà abordé dans Minerva l’intérêt de l’administration intra vitréenne de certains médicaments pour le traitement de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) sous sa forme néo vasculaire (exsudative). Pour rappel, deux inhibiteurs du facteur de croissance de l’endothélium vasculaire (pégaptanib et ranibizumab) ont cette indication et sont disponibles en Belgique. Le bévacizumab, dérivé du même anticorps monoclonal que le ranibizumab mais nettement moins onéreux que celui-ci, ne possédant pas cette indication DMLA, avait été évalué (1) versus soins courants (hors ranibizumab non enregistré à l’époque) dans ce domaine. Il se montrait supérieur aux soins courants (pégaptanib sodique, vertéporfine, injection factice) avec une faible fréquence d’effets indésirables oculaires sévères, améliorant l’acuité visuelle (2).

Son intérêt versus ranibizumab restait à préciser.

Une RCT de bonne qualité comparant bévacizumab et ranibizumab (40 fois plus cher par dose dans cette étude) vient d’être publiée (3). Les patients d’un âge moyen de 78 à 80 ans, 62% de femmes, sont répartis aléatoirement dans 4 groupes : ranibizumab mensuel (n=301) ou en fonction des résultats de l’examen (n=298) ou bévacizumab mensuel (n=286) ou en fonction des résultats d’examen (n=300). Cette étude montre pour le critère primaire, l’acuité visuelle, une amélioration à 1 an dans les 4 groupes, avec une non infériorité dans les 2 groupes de traitement mensuel et dans les 2 groupes de traitement « à la demande ». Pour les comparaisons croisées seul le ranibizumab à la demande est non inférieur au bévacizumab mensuel, une conclusion n’étant pas possible pour les autres comparaisons. La diminution d’épaisseur du centre de la rétine est statistiquement plus forte sous ranibizumab mensuel, élément favorable mais qui ne s’accompagne d’aucune plus-value en termes d’acuité visuelle ou d’image angiographique (4). Aucune différence statistique n’est observée pour les décès, l’infarctus du myocarde, les AVC. Par contre la proportion de patients présentant un effet indésirable systémique sérieux est plus forte sous bévacizumab que sous ranibizumab : 24,1% vs 19%, rapport de risque (ajusté) de 1,29 (IC à 95% de 1,01 à 1,66 ; p=0,04). Aucune classe d’organes en particulier ne motive cette différence mais les différences sont les plus fortes pour les hospitalisations pour infections et troubles gastro-intestinaux. Ces effets indésirables n’avaient pas été précédemment identifiés dans plusieurs domaines.

Les éléments de comparaison entre les deux médicaments se précisent : même efficacité du bévacizumab et du ranibizumab, coût nettement moindre du bévacizumab mais davantage d’effets indésirables sérieux sous bévacizumab.

Le débat de l’utilisation off label du bévacizumab dans cette indication (5) devient encore plus actuel, comme le souligne l’éditorial qui accompagne cet article (4), franchement en faveur de l’utilisation du bévacizumab. Un complément d’évaluation des effets indésirables potentiels est aussi nécessaire et en cours.

La Revue Prescrire s’inquiète, à juste titre, de la sécurité de la préparation de la solution intra vitréenne du bévacizumab, non enregistrée ni prévue pour cet usage intra-oculaire (6).

Conclusion

Cette RCT de bonne qualité montre une non infériorité du bévacizumab versus ranibizumab en injections intra vitréennes pour la DMLA néo vasculaire mais davantage d’effets indésirables sérieux sous bévacizumab.

Références

1. Tufail A, Patel P, Egan C, et al; ABC Trial Investigators. Bevacizumab for neovascular age related macular degeneration (ABC Trial): multicentre randomised double masked study. BMJ 2010;340:c2459.
2. Chevalier P. Bévacizumab pour la dégénérescence maculaire. MinervaF 2011;10(2):23-4.
3. Martin DF, Maguire MG, Ying GS, et al; CATT research Group. Ranibizumab and bevacizumab for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med 2011;364:1897-908.
4. Rosenfeld P. Bevacizumab versus ranibizumab for AMD. [Editoriaal] N Engl J Med 2011;364:1966-7.
5. Chevalier P. Label et la bête. MinervaF 2011;10(2);14.
6. Bévacizumab (Avastin®) et dégénérescence maculaire liée à l’âge. Pas assez de données de fort niveau de preuves. Rev Prescr 2011;31:335-40.