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Nous avons déjà abordé dans la revue Minerva plusieurs facettes médicamenteuses du traitement de l’insuffisance cardiaque chronique : IEC et sartans (1,2), les bêta-bloquants (3,4), les antagonistes de l’aldostérone (5).

Dans la RBP belge concernant l’insuffisance cardiaque (6), une stratégie médicamenteuse progressive est proposée : en cas de réponse insuffisante à l’association d’un IEC (ou d’un sartan) avec un bêtabloquant  et de la spironolactone (et éventuellement d’un diurétique de l’anse et éventuellement d’un thiazide en cas de rétention hydrique), l’ajout éventuel de digoxine est recommandé, même en absence de fibrillation auriculaire (GRADE 1A). Cette recommandation est basée sur les résultats d’une méta-analyse (7) montrant une diminution des hospitalisations sous digoxine (OR de 0,68 avec IC à 95 % de 0,61 à 0,75), sans diminution significative de la mortalité (OR de 0,98 avec IC à 95 % de 0,89 à 1,09).

En 2013, la sécurité de la digoxine a été mise en doute par la publication d’une réanalyse (Withbeck et coll) des résultats de l’étude dans la fibrillation auriculaire « AF Follow-Up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) » montrant que la digoxine était associée à une augmentation de la mortalité totale : HR de 1,41 avec IC à 95 % de 1,19 à 1,67 et valeur p < 0,001). De grandes réserves dans l’interprétation de ces données ont été formulées (8) et elles ne concernent pas l’insuffisance cardiaque. Un risque accru de cancer du sein sous digoxine a également été évoqué (9).

Le bénéfice clinique net potentiel d’un traitement avec la digoxine doit donc être évalué individuellement.

Une réanalyse (10) de l’étude DIG (Digitalis Investigation Group) (11) incluant 3 405 sujets ambulatoires ≥ 65 ans (moyenne de 72 ans), 25 % de femmes, en insuffisance cardiaque chronique avec fraction d’éjection ventriculaire gauche ≤ 45 % et en rythme sinusal, sous traitement classique (sans bêta-bloquant généralement à l’époque), montre que l’ajout de digoxine, versus placebo, réduit les hospitalisations dans les 30 jours post initiation du traitement.

Pour la mortalité globale, la différence à 30 jours est non significative : 0,7 versus 1,3 % soit un HR de 0,55 avec IC à 95 % de 0,27 à 1,11 ; p = 0,096.

Conclusion

Cette réanalyse d’une ancienne étude (DIG) confirme que l’ajout de digoxine à un traitement classique de l’insuffisance cardiaque chronique avec fraction d’éjection diminuée (FEVG ≤ 45 %) chez des patients en ambulatoire, réduit le risque d’hospitalisations dans les 30 jours post initiation du traitement, sans preuve d’une efficacité en termes de diminution de la mortalité dans ces 30 jours.

Références

1. Lemiengre M. Le losartan comparé au captopril dans la décompensation cardiaque. MinervaF 2002;1(7):14-5.
2. Boland B, Chevalier P. Captopril et valsartan après un infarctus du myocarde avec insuffisance cardiaque. MinervaF 2005;4(2):31-3.
3. Lemiengre M. Bêta-bloquants et insuffisance cardiaque : survie liée au ralentissement de la fréquence cardiaque. Minerva online 28/01/2011.
4. Chevalier P. Préférer le carvédilol à d’autres bêta-bloquants en cas d’insuffisance cardiaque et d’infarctus myocardique aigu ? Minerva online 2013.
5. Lemiengre M. Insuffisance cardiaque gauche : importance des antagonistes de l’aldostérone. Minerva online 28/08/2011.
6. Van Royen P, Chevalier P, De Keulenaer G, et al. Recommandation de Bonne Pratique Insuffisance cardiaque. SSMG-Domus Medica 2011
7. Hood WB Jr, Dans AL, Guyatt GH, et al: Digitalis for treatment of congestive heart failure in patients in sinus rhythm. Cochrane Database Syst Rev 2004; Issue 2.
8. La digoxine: un médicament dangereux ? Bon à savoir. Centre Belge d'Information Pharmacothérapeutique 29.11.2012. [Commentaire de la publication de Whitbeck MG, Charnigo RJ, Khairy P, et al. Increased mortality among patients taking digoxin-analysis from the AFFIRM study. Eur Heart J 2013;34:1481-8]
9. Digoxine et cancers du sein. Rev Prescr 2012;32:910.
10. Bourge RC, Fleg JL, Fonarow GC, et al. Digoxin reduces 30-day all-cause hospital admission in older patients with chronic systolic heart failure. Am J Med 2013;126:701-8.
11. Digitalis Investigation Group. The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. N Engl J Med 1997;336:525-33.