Nous avons analysé en 2005 dans Minerva (1) les résultats de l’Intergroup Exemestane Study (IES) (2). Cette étude incluant des femmes en post ménopause avec un cancer du sein primaire montrait qu’après un traitement initial adjuvant de 2 à 3 ans avec du tamoxifène, le passage à l’exémestane améliorait la survie sans récidive à 5 ans versus poursuite du tamoxifène. L’administration d’un inhibiteur de l’aromatase dans le traitement adjuvant d’un cancer du sein hormonosensible post ménopause est actuellement généralement acceptée (3,4). Il n’est cependant pas clair de décider si un inhibiteur de l’aromatase doit être donné dès l’initiation d’un traitement adjuvant et durant 5 ans (traitement d’emblée (upfront)) ou s’il doit suivre un traitement de 2 à 3 ans de tamoxifène (traitement dit séquentiel).

Cette question a constitué l’objectif de l’étude TEAM (tamoxifen exemestane adjuvant multinational) (5), étude de phase III, randomisée, en protocole ouvert, incluant des femmes en post ménopause avec cancer du sein hormonosensible locorégional. Les 9 779 femmes ont été randomisées après chirurgie primaire entre soit un traitement de 5 ans avec de l’exémestane, 25 mg/j PO, soit dans un groupe avec traitement initial de 2 à 3 ans de tamoxifène 20 mg/j PO suivi par de l’exémestane 25 mg/j PO pour compléter la période de 5 ans. Le critère primaire est la survie sans récidive après 5 ans. Les critères secondaires sont la survie globale à 5 ans, la survenue d’effets indésirables.

Aucune différence n’est observée entre les 2 groupes ni pour la survie sans récidive, ni pour la survie globale. Comme attendu, il y a davantage de symptômes gynécologiques, de thromboses veineuses et d’anomalies endométriales sous traitement séquentiel et de problèmes musculosquelettiques, d’hypertension et d’hyperlipémies sous traitement d’emblée par exémestane.

La qualité de vie n’a pas été évaluée.

Les résultats de cette étude concordent avec ceux de la récente étude BIG-1-98 (6). Celle-ci ne montre, sur un suivi médian de 71 mois aucune différence pour la survie sans récidive entre un traitement adjuvant de 5 ans avec du tamoxifène suivi par du létrozole, un traitement par létrozole suivi par du tamoxifène ou une monothérapie d’emblée par létrozole. Une analyse en sous-groupe dans cette dernière étude identifie cependant un ensemble de caractéristiques pronostiques et biologiques s’accompagnant d’un meilleur résultat pour un traitement d’emblée versus séquentiel : par exemple, le nombre de ganglions positifs, le grade de prolifération, le status HER-2 /neu, le grade de sensibilité hormonale et d’invasion lymphovasculaire. D’autres études restent nécessaires pour confirmer cette plus-value d’un traitement d’emblée par inhibiteur de l’aromatase dans des sous-groupes de patientes présentant ces facteurs ou bio marqueurs de mauvais pronostic. En raison de l’importante différence de coût entre les inhibiteurs de l’aromatase et le tamoxifène (proportion de 8 à 1), des évaluations coût-efficacité devront également être faites.

Conclusion

Un traitement d’emblée par exémestane durant 5 ans est équivalent à un traitement séquentiel avec tamoxifène durant 2 à 3 ans suivi d’exémestane jusqu‘au terme des 5 ans comme traitement adjuvant d’un cancer du sein hormonosensible en post ménopause. D’autres recherches sont nécessaires pour identifier les paramètres pronostiques et les bio marqueurs pour sélectionner les patientes pour l’un ou l’autre de ces traitements.

Références

1. Renard V, Cocquyt V. Le rôle de l'exémestane dans le traitement du cancer du sein. MinervaF 2005;4(5):68-70.
2. Coombes RC, Hall E, Gibson LJ et al; Intergroup Exemestane Study. A randomized trial of exemestane after two to three years of tamoxifen therapy in postmenopausal women with primary breast cancer. N Engl J Med 2004;350:1081-92.
3. Burstein HJ, Prestrud AA, Seidenfeld J, et al. American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline: update on adjuvant endocrine therapy for women with hormone receptor-positive breast cancer. J Clin Oncol 2010;28:3784-96.
4. Amir E, Seruga B, Niraula S, et al. Toxicity of adjuvant endocrine therapy in postmenopausal breast cancer patients: a systematic review and meta-analysis. J Natl Cancer Inst 2011;103:1299-309.
5. van de Velde CJ, Rea D, Seynaeve C, et al. Adjuvant tamoxifen and exemestane in early breast cancer (TEAM): a randomised phase 3 trial. Lancet 2011;377:321-31.
6. Mouridsen H, Giobbie-Hurder A, Goldhirsch A, et al; BIG 1-98 Collaborative Group. Letrozole therapy alone or in sequence with tamoxifen in women with breast cancer. N Engl J Med 2009;361:766-76.