L’éducation est considérée comme une pierre d’angle du traitement moderne du diabète. Il faut aider le patient à mieux comprendre sa maladie et l’encourager à collaborer plus activement à son traitement (1). Il existe un consensus relativement large quant à l’intérêt d’une éducation mais son efficacité n’a pas été prouvée dans toutes les études. Par exemple dans l’étude DESMOND (2), précédemment analysée dans la revue Minerva (3), aucune diminution de l’HbA1c versus soins courants n’est observée. Il existe probablement plusieurs facteurs pouvant influencer la réussite d’une éducation, comme le taux d’HbA1c pour la sélection de la population (4), le processus d’éducation utilisé (1). Les sessions d’éducation qui visent une modification de comportement offrent en général de meilleurs résultats que des interventions au niveau des connaissances.

Une étude randomisée, en protocole ouvert, récemment publiée (5), compare une éducation en groupe, structurée, ciblée (n = 45), à une éducation en groupe courante (n = 42). L’intervention ciblée comporte, sur une période de 3 mois, 4 sessions de groupe ciblées de 2 heures chacune. Lors de la première session, l’ABC (A pour HbA1c, B pour Bloeddruk, pression artérielle, C pour Cholestérol) est explicité. Lors de la deuxième session, discussion des objectifs individuels et d’un plan d’action adapté. Lors de la troisième session, abord de la communication entre le patient et son médecin traitant. Lors de la dernière session, analyse de l’application effective du plan d’action dans la vie quotidienne. Après 3 mois, l’HbA1c évolue de 8,86% (ET 1,3) à 8,04% (ET 1,35) dans le groupe intervention ciblée, valeur restant stable après 1 an (8,05% ; ET 1,40). Dans le groupe contrôle, le taux d’HbA1c diminue peu, de 8,74% (ET 1,2) vers 8,70% (ET 1,38) après 3 mois et demeure le même après 1 an (8,64% ; ET 1,39). Les différences en modification d’HbA1c entre les deux groupes sont statistiquement significatives à 3 mois comme à 1 an. La pertinence clinique de cette diminution reste posée.

Cette étude présente quelques limites qui empêchent d’extrapoler sans réserve ses résultats. La population incluse est étatsunienne, recrutée dans un seul centre de « Vétérans ». Les valeurs initiales d’HbA1c sont relativement élevées et restent élevées, ce qui est problématique dans cette population relativement jeune (moyenne de 64 ans). Aucune évaluation coût-efficacité n’a été faite. Les auteurs mentionnent que leur programme est consommateur de main-d’œuvre. Une éducation en groupe délivrée par des professionnels exige en effet un investissement intensif et coûteux (6). Même dans les études avec les meilleurs résultats, de nombreux patients n’étaient pas prêts à ou pas en état de, pour différentes raisons, suivre les sessions (7). Ces limites de l’éducation en groupe ont amené les chercheurs à expérimenter de nouvelles formes d’aide au patient, tel le soutien par des pairs. Ces nouveaux modèles ne ciblent pas spécialement le contrôle de la maladie mais bien l’apprentissage du vécu au quotidien avec la maladie (8). Dans ce soutien avec les pairs, un patient qui présente un diabète est un expert et les patients partagent leurs expériences, émotions et points forts.

Cette approche semble fort prometteuse mais il y a peu de preuves de son efficacité. Une étude fort récemment publiée (9), avec randomisation en grappes, a évalué l’efficacité d’un soutien par les pairs chez 395 patients recrutés dans 10 pratiques de médecine générale en Irlande. Après 2 ans et un programme de 9 sessions de groupes versus contrôle, aucune différence n’a été observée entre les 2 groupes en termes d’HbA1C, de pression artérielle ou de cholestérolémie. Les valeurs initiales pour ces 3 critères étaient peut-être trop basses que pour pouvoir montrer une différence dans l’amélioration. Les résultats d’autres études sont non concordants (6).

Conclusion

Pour le traitement d’un diabète de type 2, les preuves d’une pertinence clinique d’une éducation en groupe, ciblée, structurée, sont insuffisantes. L’efficacité d’un soutien par les pairs n’est également pas franche.

Références

1. Clark M. Diabetes self-management education: a review of published studies. Prim Care Diabetes 2008;2:113-20.
2. Davies MJ, Heller S, Skinner TC, et al; Diabetes Education and Self Management for Ongoing and Newly Diagnosed Collaborative. Effectiveness of the diabetes education and self management for ongoing and newly diagnosed (DESMOND) programme for people with newly diagnosed type 2 diabetes: cluster randomised controlled trial. BMJ 2008;336:491-5.
3. Goderis G. Programme éducatif structuré pour le diabète de type 2 récemment diagnostiqué ? Minerva 2008;7(10):152-3.
4. Duke SA, Colagiuri S, Colagiuri R. Individual patient education for people with type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2009, Issue 1.
5. Naik AD, Palmer N, Petersen NJ, et al. Comparative effectiveness of goal setting in diabetes mellitus group clinics. Arch Intern Med 2011;171:453-9.
6. Heisler M. Different models to mobilize peer support to improve diabetes self-management and clinical outcomes: evidence, logistics, evaluation considerations and needs for future research. Fam Pract 2010;27(Suppl 1):i23-i32.
7. Beck A, Scott J, Williams P, et al. A randomized trial of group outpatient visits for chronically ill older HMO members: the Cooperative Health Care Clinic. J Am Geriatr Soc 1997;45:543-9.
8. Fraser SW, Greenhalgh T. Coping with complexity: educating for capability. BMJ 2001; 323:799-803.
9. Smith SM, Paul G, Kelly A, et al. Peer support for patients with type 2 diabetes: cluster randomised controlled trial. BMJ 2011;342:d715.