Résumé

Contexte

Les patients qui souffrent d’un diabète de type 2 éprouvent souvent des difficultés dans la mise en œuvre et le maintien du traitement et des règles d’hygiène de vie appropriées dans leur quotidien. En Europe comme aux E.-U., différents programmes éducatifs ont été développés ; peu de preuves sont disponibles quant à leur efficacité. En outre, peu de programmes sont insérés en première ligne de soins et aucun n’est initié lors du diagnostic. 

Population étudiée

• 824 patients recrutés dans 162 pratiques de médecine générale
• caractéristiques : diabète de type 2 récemment (< 4 semaines) diagnostiqué ; âge moyen de 59,5 ans (écarts de 28 à 87) ; IMC moyen de 32,4 (ET 6,5) kg/m² ; 45% de femmes et 94% d’européens de race blanche
• critères d’exclusion : âge < 18 ans, troubles mentaux chroniques sévères, non responsabilité de ses propres soins, incapacité de participation à un programme de groupe (personne ne quittant pas le domicile, ne parlant pas anglais), participation à une autre étude
• données initiales : HbA1c 8,3% (ET 2,2) dans le groupe intervention versus 7,9% (ET 2,0) dans le groupe contrôle ; recours à des antidiabétiques oraux respectivement de 17 et de 12%.

Protocole d’étude

• étude randomisée par pratique (en grappes), contrôlée, en protocole ouvert, multicentrique
• randomisation soit dans un groupe intervention (n=437), soit dans un groupe contrôle (n=387)
• groupe intervention : programme éducatif structuré, en groupe, dans les 12 semaines post-diagnostic ; programme sur 6 heures (soit un jour entier, soit 2 demi-jours) reprenant des aspects d’hygiène de vie (choix alimentaires, exercice physique, facteurs de risque cardiovasculaires) encadré par 2 éducateurs
• groupe contrôle : soins courants « améliorés » : recommandations fournies sous forme d’algorithme et appel d’aide possible de la part d’éducateurs
• suivi : visites et questionnaires 4, 8 et 12 mois après le début de l’intervention.

Mesure des résultats

• différence pour la modification moyenne de l’HbA1c, la pression artérielle, le poids, les valeurs lipidiques, le status tabagique, l’exercice physique, la qualité de vie, la perception de son diabète, de la sévérité et de l’impact de celui-ci, dépression, après 12 mois versus valeurs initiales
• corrections en fonction des valeurs initiales et de la randomisation en grappes
• intention de traiter doit être complétée par une imputation de ces résultats manquants dans les différents bras d’étude.">analyse en intention de traiter.

Résultats

• HbA1c : diminution moyenne de 1,49% (IC à 95% de -1,69 à -1,29) dans le groupe intervention versus diminution de 1,21% (IC à 95% de -1,40 à -1,02) dans le groupe contrôle ; différence de 0,05% (IC à 95% de -0,10% à 0,20% ; p=0,52)
• perte de poids : de 2,98 kg (IC à 95% de -3,54 à -2,41) dans le groupe intervention versus 1,86 kg (IC à 95% de -2,44 à -1,28) dans le groupe contrôle ; p=0,027 pour la différence
• résultats plus favorables dans le groupe intervention : arrêt tabagique (p=0,033 pour la différence), conscience du diabète (p=0,001) ; score de dépression significativement plus bas (p=0,032 pour la différence)
• pas de différence significative à 12 mois pour les autres paramètres.

Conclusion des auteurs

Les auteurs concluent qu’un programme éducatif structuré, en groupe, apporte, 12 mois après le diagnostic d’un diabète de type 2 une perte de poids plus importante, plus d’arrêt du tabac et un meilleur état de conscience du diabète. Aucune différence n’est cependant observée versus des soins courants pour l’amélioration de l’HbA1c.

Financement

Diabetes UK et Novo Nordisk.

Conflits d’intérêt

Aucun n’est déclaré.

Discussion

Considérations sur la méthodologie

Les auteurs ne mentionnent pas de survenue de problèmes éventuels lors de la randomisation. Plusieurs différences sont observées au niveau des caractéristiques de base entre les groupes intervention et contrôle. Les auteurs reconnaissent les limites connues, malgré des protocoles corrects, pour les études effectuées en première ligne de soins. Le recrutement des médecins a été effectué sur base volontaire. Le recrutement de patients est probablement sélectif (biais de sélection). Ces deux éléments nuisent à l’extrapolabilité des résultats. La précision de la récolte des données pose également question. L’analyse des valeurs d’HbA1c est effectuée de manière standardisée dans un laboratoire reconnu, mais d’autres données telles que le poids, le périmètre abdominal et les chiffres de pression artérielle sont collationnées au sein de la pratique et livrées sans contrôle ultérieur au groupe de chercheurs.

Le protocole d’étude ne fait aucune distinction entre des critères primaires et des critères secondaires. Lors de l’analyse des résultats, aucune valeur p n’est corrigée en fonction des tests multiples.

Interprétation des résultats

Les conclusions optimistes des auteurs doivent être relativisées. La puissance de l’étude est calculée en fonction de la différence prévue pour le critère diminution de l’HbA1c qui devrait donc être considéré comme étant le critère primaire de cette étude. La différence observée entre les deux groupes n’est pas statistiquement significative (p=0,52). Les résultats favorables observés pour d’autres critères (secondaires donc) n’ont que valeur d’hypothèse. L’impact d’un programme éducatif sur les paramètres de l’hygiène de vie est, au total, faible. Une différence significative est observée pour le poids corporel mais sa pertinence clinique reste à déterminer : 1,2% du poids initial, tandis qu’une réduction de 5 à 10% est proposée comme étant efficace en termes de réduction du risque cardiovasculaire (1). L’efficacité principale de l’intervention éducative semble bien être l’arrêt du tabac. Nous n’avons pas de données sur les interventions pharmacologiques ou non au niveau des 2 groupes.

Les résultats sont probablement extrapolables en Angleterre mais probablement beaucoup moins dans d’autres pays avec une autre organisation des soins, une autre culture. Une réorganisation importante dans la prise en charge de problèmes de santé, entre autres du diabète, a eu lieu au Royaume-Uni ces dernières années. La première ligne de soins du système de santé a été, plus qu’en Belgique par exemple, centrée sur une réorganisation de la prise en charge de maladies chroniques, le diabète par exemple, en octroyant aux pratiques un soutien logistique, des infirmières, un programme de gestion des données informatisées adapté, etc. Le système de remboursement a été également récemment adapté. En sus du financement usuel, les pratiques pouvaient bénéficier d’un supplément financier si leurs patients diabétiques de type 2 atteignaient certaines valeurs cibles. Les premiers résultats de ce profond changement semblent positifs en termes de contrôle glycémique (2) mais les discussions et critiques formulées invitent à des évaluations complémentaires.

Autres études

Une petite étude italienne, incluant 120 patients dans un centre du diabète, propose un programme éducatif en groupe versus prise en charge individuelle. Après 5 ans, l’HbA1c reste stable dans le groupe intervention alors quelle augmente dans le groupe contrôle (p<0,001 pour la différence) (3). Une autre étude, britannique, incluant 314 patients en première ligne de soins montre également une diminution des valeurs d’ HbA1c lors de la mise en œuvre d’un programme éducatif de groupe, avec une augmentation de ces valeurs dans le groupe contrôle (p<0,001 pour la différence) (4). Les résultats de ces deux études doivent cependant être relativisés au vu du nombre faible de participants, chaque fois dans un seul centre. Ils ne peuvent également être comparés à ceux de l’étude DESMOND analysée ici : d’un côté inclusion de personnes souffrant de diabète depuis longtemps, de l’autre, diabète récemment diagnostiqué.

Pour la pratique

L’amélioration de l’hygiène de vie chez des personnes atteintes d’un diabète de type 2 est importante : des habitudes alimentaires erronées, un manque d’exercice physique, un surpoids important contribuent à l’aggravation de la maladie et à la survenue de complications (5). Le tabagisme augmente le risque de maladie cardiovasculaire dans cette population dont le risque est déjà augmenté du fait du diabète. Modifier l’hygiène de vie et persister dans cette modification semblent bien difficiles ; cette étude-ci ne montre également pas de rupture de tendance cliniquement pertinente. D’autres études devraient mieux préciser les interventions d’éducation, applicables en pratique, apportant un bénéfice. Certaines synthèses méthodiques (6-8) montrent un bénéfice pour des programmes éducatifs réalisés par des éducateurs bien formés. Les résultats favorables sont sans doute la conséquence d’une addition de modifications d’hygiène de vie, d’optimisation du traitement médicamenteux et d’une observance meilleure des patients.

Conclusion

Cette étude n’apporte pas de preuve de l’efficacité d’un programme éducatif en groupe, versus prise en charge conventionnelle améliorée, pour des patients diabétiques de type 2 récemment diagnostiqués, en termes de différence de réduction de l’ HbA1c. Un bénéfice (faible) sur d’autres critères reste hypothétique pour cette étude. Des synthèses de la littérature ont cependant montré un bénéfice de programmes éducatifs bien encadrés.

Lien vers l'article original dans le BMJ

Références

1. Wens J, Sunaert P, Nobels F, et al. Recommandation de Bonne Pratique. Diabète de type 2. SSMG, 2007.
2. Khunti K, Gadsby R, Millett C, et al. Quality of diabetes care in the UK: comparison of published quality-of-care reports with results of the Quality and Outcomes Framework for Diabetes. Diabet Med 2007;24:1436-41.
3. Trento M, Passera P, Borgo E, et al. A 5-year randomized controlled study of learning, problem solving ability, and quality of life modifications in people with type 2 diabetes managed by group care. Diabetes Care 2004;27:670-5.
4. Deakin TA, Cade JE, Williams R, Greenwood DC. Structured patient education: the diabetes X-PERT Programme makes a difference. Diabet Med 2006;23:944-54.
5. Standards of medical care in diabetes - 2007. Diabetes Care 2007;30 Suppl 1:S4-S41.
6. Warsi A, Wang PS, LaValley MP, et al. Self-management education programs in chronic disease: a systematic review and methodological critique of the literature. Arch Intern Med 2004;164:1641-9.
7. Loveman E, Frampton GK, Clegg AJ. The clinical effectiveness of diabetes education models for type 2 diabetes: a systematic review. Health Technol Assess 2008;12:1-116, iii.
8. Deakin T, McShane CE, Cade JE, Williams RD. Group based training for self-management strategies in people with type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2005, Issue 2.