Nous avons déjà plusieurs fois abordé dans la revue Minerva le traitement de la BPCO par des médicaments inhalés, notamment dans une analyse (1) d’une des dernières méta-analyses publiées sur ce sujet (2). Pour les Corticostéroïdes Inhalés (CSI) en particulier, nous avons commenté (3) une méta-analyse publiée en 2010 (4) avec la conclusion d’une efficacité des CSI limitée aux patients avec VEMs < 50% de la valeur prédite mais avec un bénéfice modeste des CSI. Nous soulignions les risques des CSI (candidose oropharyngée, cataracte, fractures, pneumonie) à mieux évaluer encore. Nous avons ensuite précisé l’évaluation du risque de survenue de pneumonies (5).

Une méta-analyse récemment publiée par Loke (6) fait le point sur le risque de fractures lors d’une administration chronique de CSI (avec ou sans LABA) en cas de BPCO. Elle situe d’abord la controverse : en 2008, la méta-analyse de RCTs réalisée par Drummond (7) ne montrait pas d’augmentation du risque. En 2008 aussi, la méta-analyse d’études d’observation effectuée par Weatherall (8) montrait une augmentation de risque. Loke a refait une recherche exhaustive rigoureuse dans la littérature et inclus 16 RCTs (14 concernant la fluticasone et 2 le budésonide, n total de 17 513) et 7 études d’observation (n = 69 000). Les résultats pour le risque de fracture sont les suivants :

 * durée moyenne d’étude de 90 semaines.

Dans une analyse en méta régression de 6 études d’observation, chaque augmentation de 500 microgr de béclométhasone équivalant augmente le risque de fracture de 9% (OR 1,09 ; IC à 95% de 1,06 à 1,12). Ces différents résultats montrent que l’augmentation de risque observée dans les RCTs est fort proche de l’absence d’augmentation de risque au point de vue statistique (OR = 1), mais la concordance des résultats entre les 2 types d’étude et l’observation d’un risque dose-dépendant dans les études d’observation augmentent fortement la crédibilité de cette observation d’un risque accru.

Ce risque est donc à mettre en balance avec le bénéfice potentiel d’une administration chronique d’ICS en cas de BPCO. Le bénéfice a été fixé par 2 des 3 auteurs de cette méta-analyse, dans une autre publication (9) reprenant les méta-analyses et RCTs récentes, à une RRR sous CSI (+ LABA) de 20 à 25% des exacerbations, soit un NST de 6 par an, ce qui est un nombre faible de patients à traiter.

Comme le signalent les auteurs, le type de fracture (périphérique versus plus centrale (hanche), traumatique versus non traumatique) reste à préciser, ainsi qu’une éventuelle variation du risque en fonction de la sévérité de la BPCO.

Conclusion

Les CSI peuvent apporter une amélioration, entre autres du nombre d’exacerbations, chez des patients avec BPCO, VEMS < 50% et exacerbations répétées. Ils ont cependant, dans une fréquence moindre, des risques d’effets indésirables dont un risque accru de fractures.

Références

1. Chevalier P. BPCO : quel traitement inhalé ? MinervaF 2009;8(8):115.
2. Puhan MA, Bachmann LM, Kleijnen J, et al. Inhaled drugs to reduce exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a network meta-analysis. BMC Med 2009;7:2.
3. Chevalier P. BPCO : CSI en prévention des exacerbations ? Minerva online 27/05/2010.
4. Agarwal R, Aggarwal AN, Gupta D, Jindal SK. Inhaled corticosteroids vs placebo for preventing COPD exacerbations. Chest 2010;137:318-25.
5. Chevalier P. BPCO : corticostéroïdes inhalés et pneumonie. MinervaF 2010;9(3):40.
6. Loke YK, Cavallazzi R, Singh S. Risk of fractures with inhaled corticosteroids in COPD : systemic review and meta-analysis of randomised controlled trials and observational studies. Thorax 2011;66:699-708.
7. Drummond MB, Dasenbrook EC, Pitz MW, et al. Inhaled corticosteroids in patients with stable chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2008;300:2407-16.
8. Weatherall M, James K, Clay J, et al. Dose-response relationship for risk of non-vertebral fracture with inhaled corticosteroids. Clin Exp Allergy 2008;38:1451-8.
9. Singh S, Loke YK. An overview of the benefits and drawbacks of inhaled corticosteroids in chronic obstructive pulmonary disease. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2010;5:189-95.