Contexte

Selon l’OMS, avec l’avancée en âge, les individus cumulent différents dommages pouvant entrainer une dégradation progressive des capacités (cognitive, physique, …) (1). Ces altérations ne sont pas linéaires et peuvent entraîner des conséquences néfastes sur l’individu, entrainer une fragilité ou l’apparition de maladies. Au fil des ans, la personne fait face à un vieillissement physiologique et à un vieillissement pathologique, entrainant des multimorbidités. Les conséquences peuvent engendrer des difficultés pour la réalisation des activités de la vie quotidienne, altérer la qualité de vie, et dans certains cas, peuvent amener à l’hospitalisation ou à la nécessité d’une institutionnalisation (2). 
Minerva (3) a analysé une synthèse méthodique de la Cochrane (4) qui montrait des effets positifs de l’exercice physique sur différents critères de jugement tels que le déclin fonctionnel et la mobilité et confirmait la plus-value des entrainements sur la mobilité et la persistance des effets durant 6 mois post-intervention. De nombreuses publications étudient les interventions préventives réalisées dans la population des personnes âgées mais les effets sont souvent très diversifiés. La revue systématique analysée ici se focalise sur l’admission à l’hôpital, les capacités fonctionnelles, la qualité de vie et l’entrée en institution (5).

Résumé 

Méthodologie 

Revue systématique et méta-analyse. 

Sources consultées

• PubMed, MEDLINE, Embase, Web of science, CENTRAL, CINAHL, Cochrane Library 
• publication de 2009 à 2019 
• exclusion des études antérieur aux directives du MRC Framework de 2008. 

Etudes sélectionnées

• critères d’inclusion : 
  
  • RCTs
  • réalisées dans le cadre des soins primaires
  • s’appliquent à la population générale, 
  • intervention : intervention de prévention, non spécifiques à une maladie (ne cible pas un groupe ou une pathologie)
  • langue = anglais
• critères d’exclusion:
  
  • autre que RCT
  • études principalement axées sur une approche pharmaceutique ou psychologique 
  • ne rapportent pas les critères de jugement ciblés (admission à l’hôpital, institutionnalisation, capacité fonctionnelle, qualité de vie)
  • la langue utilisée n’est pas l’anglais
  • études publiées avant 2009
• sur les 8621 études identifiées au départ dans les différentes bases de données, 135 études ont fait l’objet d’une étude plus approfondie ; dix-huit études ont été sélectionnées pour cette revue systématique et méta-analyse ; les pays d'origine étaient : Pays-Bas (N=5), Canada (N=3), Suède (N=2), Royaume-Uni (N=2), États-Unis (N=2), Chine (N=1), Allemagne (N=1), Nouvelle-Zélande (N=1), Espagne (N=1) ; la taille médiane de l'échantillon était de 743 participants (intervalle interquartile [IQR] 267–2057) ; la durée médiane de suivi était de 12 mois (IQR 12–21) ; les domaines d'intervention étaient : patient (N=15), fournisseur N=18), pratique (N=14), financier : (N=5), régulation (N=0) 
• les interventions préventives recensées sont : 
  
  • changement du cadre de soins (visites à domicile et des contacts téléphoniques)
  • éducation des professionnels de santé (programmes éducatifs pour les professionnels de santé visant à améliorer leurs compétences et connaissances)
  • éducation des patients (fournir des informations et des formations aux patients pour les aider à mieux gérer leur santé)
  • programmes de promotion de la santé et de prévention des maladies (programmes visant à encourager des comportements sains et à prévenir les maladies)
  • évaluations multidimensionnelles (évaluations complètes de la santé des patients suivies de plans de gestion personnalisés)
  • visites préventives à domicile (visites régulières à domicile pour évaluer et gérer la santé des patients).

Population étudiée

• les participants étaient principalement des personnes âgées de 65 ans et plus 
• pour les études incluant des adultes de moins de 65 ans, un âge moyen de 70 ans ou plus était requis, ou une présentation séparée des résultats par groupe d'âge.

Mesure des résultats

• critères de jugement 
  
  • l’utilisation des soins de santé: 
    
    • proportion de personnes admises à l’hôpital
    • fréquence des admissions à l’hôpital
    • durée de séjour à l’hôpital
    • proportion de personnes admises en soins résidentiels pour personne âgée
  • résultats rapportés par les patients : 
    
    • capacités fonctionnelles : score des activités de la vie quotidienne (ADL)
    • qualité de vie : proportion de personnes se déclarant en bonne santé (Self-Rated Health ou SRH) 
  • les résultats ont été transformées en rapports de cotes (OR), en rapports de taux d'incidence (IRR), rapports de durées et différences moyennes standardisées (DMS).

Résultats

• parmi les 18 études sélectionnées, les résultats d'intérêt étaient : utilisation des soins de santé (N=13), capacité fonctionnelle (N=15), qualité de vie (N=17)
• méta-analyse des effets des interventions préventives en soins primaires sur les résultats des personnes âgées : de nombreuses études comportaient un mélange de composantes d'intervention axées sur le patient, le prestataire et la pratique (N = 13/18) ; les résultats montrent que :
  
  • pour l’utilisation des soins de santé, les interventions préventives en soins primaires n'avaient aucun avantage global sur l'utilisation des soins de santé (y compris les admissions à l'hôpital et les admissions en soins résidentiels pour personne âgée)
  • les scores des activités quotidiennes sont plus élevés chez les patients qui ont bénéficié des interventions préventives en soins primaires par rapport au groupe témoin avec une DMS de 0,21 avec IC à 95% de 0,01 à 0,40
  • les scores d’indices globaux pour la bonne santé auto-rapportée sont plus élevés dans le groupe qui a bénéficié des interventions préventives en soins primaires pour autant que ce score soit considéré comme un score continu : OR de 1,17 avec IC à 95% de 1,01 à 1,37 ; les scores plus précis, tant pour la qualité de vie liée à la santé physique que pour la santé mentale, n’ont pas montré de différence statistiquement significative 
• lorsque les effets de l'intervention ont été examinés par composantes, les résultats montrent que : 
  
  • les participants à l'intervention des études qui ont modifié le cadre des soins, par exemple en effectuant des visites à domicile ou des contacts téléphoniques, ont eu 23% d'hospitalisations en moins (IRR - combiné de 0,77 avec IC à 95% de 0,63 à 0,95), des scores d'AVQ de base plus élevés (c'est-à-dire meilleurs) (DMS combiné de 0,21 avec IC à 95% de 0,01 à 0,40) et des chances plus élevées de signaler une SRH positive (OR combiné de 1,17 avec IC à 95% = 1,01 à 1,37) 
  • les interventions incluant une éducation pour les professionnels de santé ont montré des améliorations dans les scores des ADLs (DMS de 0,21,avec IC à 95% de 0,01 à 0,40) et les chances de rapporter une SRH positive (OR de 1,27 avec IC à 95% de 1,05 à 1,55)
  • dans les études qui comportaient des volets éducatifs pour les patients, les participants à l'intervention ont eu 26% d'hospitalisations en moins (IRR combiné de 0,74 avec IC à 95% de 0,56 à 0,97) et se sont avérés avoir des scores d'AVQ de base plus élevés (DMS combiné de 0,28 avec IC à 95% de 0,09 à 0,48).

Conclusions des auteurs

Les auteurs concluent que les interventions préventives en matière de soins primaires sont bénéfiques pour la capacité fonctionnelle et la santé auto-évaluée des personnes âgées, mais pas pour d'autres résultats. Afin d'améliorer les soins primaires pour les personnes âgées, les futurs programmes devraient envisager de dispenser des soins dans d'autres cadres, par exemple des visites à domicile et des contacts téléphoniques, et d'éduquer les patients et les professionnels de la santé, car ces éléments peuvent contribuer à des résultats positifs.

Financement de l’étude

Aucun n’est mentionné

Conflit d’intérêts des auteurs

Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêt 

Discussion 

Évaluation de la méthodologie

Dix-huit études ayant fait l’objet de 22 publications ont été incluses dans cette revue systématique après avoir été sélectionnées par quatre chercheurs indépendants dans plusieurs bases de données. Les articles ont été inclus à partir de 2009 : les auteurs justifient leur choix par le fait qu’une précédente revue sur les interventions à composantes multiples pour les personnes âgées fragiles incluait des travaux menés jusqu’à fin 2008. En outre, ils signalent que l’insuffisance des rapports d’intervention est un problème de longue date, peut-être encore plus pour les essais antérieurs aux outils de rapport et aux directives tels que le cadre MRC de 2008 (6). Les risques de biais des études sélectionnées ont été minutieusement analysés par deux chercheurs indépendants à l’aide du Cochrane Handbook for Systematic Reviews Intervention. Ils ont fait le choix d’utiliser la version originale et non la version remise à jour, ce qui peut paraître étonnant vu que les directives sur l’évaluation du risque de biais dans les essais randomisés et l’évaluation des biais de notification (reporting bias) ont été largement révisées et qu’elle inclut des chapitres sur la complexité des interventions (7). Il n’est fait aucune mention de procédure particulière en cas de désaccord entre les chercheurs. Pour chaque étude, les caractéristiques de l'échantillon (âge des participants, taille du groupe intervention et du groupe témoin), la durée du suivi et les mesures de résultats ont été recensées. La taxonomie de Cochrane a été utilisée pour la codification de l’intervention proposée. Les études incluses dans la revue systématique ont été jugées comme présentant un risque de biais faible à modéré. Le taux d'attrition médian des études incluses était de 23% (IQR 11%-35%). A l’exception d’une étude, des résultats d’intérêt ont été rapportés. Si des informations complémentaires étaient nécessaires, les chercheurs de l'étude ont été contactés. 
L’hétérogénéité dans les études examinant la fréquence des admissions à l'hôpital était statistiquement significative. 

Évaluation des résultats

La population cible de l’étude est une population hétérogène et le nombre d’intervention possible peut varier en fonction des caractéristiques de chaque individu. En dehors des interventions préventives reprises dans cette revue systématique, d’autres interventions peuvent avoir lieu. Les auteurs en font référence. Beaucoup d’interventions ne peuvent être isolées des autres, rendant les interventions complexes. La population étudiée est composée de personnes âgées avec un niveau de dépendance peu élevé et pouvant bénéficier d’interventions fournies par des professionnels de la santé. Les activités semblant être le plus efficace sont l’évaluation multidimensionnelle accompagnée d’intervention préventives pour la prise en compte des déficits. La promotion de la santé et les programmes de prévention des maladies ou programmes préventifs avec des visites à domicile ont aussi montré leur efficacité mais il est difficile d’isoler les interventions efficaces du fait qu’il s’agit le plus souvent d’intervention multiples et complexes. 
L’analyse Minerva publiée en 2023 (3,4) relate l’impact positif de stratégies pour réduire l’impact de la fragilité sur la qualité de vie. Les exercices de renforcement des membres inférieurs montrent une efficacité sur l’équilibre et la mobilité et par conséquent interviennent dans la prévention des chutes et les hospitalisations ou perte d’autonomie qui peuvent survenir suite aux chutes. (8,9)

Que disent les guides de pratique clinique ?

De nombreuses publications et la pratique clinique suggèrent le maintien de l’activité physique régulière (10). L’exercice physique est recommandé et doit être adapté aux capacités et besoins de l’individu fragile (10). Un guide de pratique clinique récent à destination des ergothérapeutes (9) recommande entre autres une évaluation spécifique de la personne pour déterminer les besoins spécifiques mais aussi la pratique d’exercices physiques réguliers qui entraine le mouvement ainsi qu’une participation sociale de l’individu. Il est recommandé aux cliniciens de proposer des interventions multifactorielles individualisées pour prévenir les chutes pour les personnes âgées à risques. Il n’y a pas de bénéfice à proposer systématiquement ces interventions (9). 

Conclusion de Minerva

Cette synthèse méthodique d’essai contrôlé randomisés avec méta-analyse est de qualité méthodologique suffisante bien que basée sur des études originales présentant une certaine hétérogénéité du fait de la population complexe étudiée et de la multitude des interventions possibles. Elle examine l’efficacité des interventions préventives en soins de santé primaires, chez les patients de minimum 65 ans, en termes de diminution des admissions à l’hôpital, de l’amélioration des capacités fonctionnelles et de la qualité de vie. Les interventions de préventions basées sur un changement de cadre favorisant les visites à domicile et les contacts téléphoniques et basées sur l’éducation des patients et des professionnels de la santé, comparées aux soins usuels, apportent un bénéfice en termes d’état de santé perçu et de capacités fonctionnelles mais pas en termes d’admission à l’hôpital ou en soins résidentiels. 

Références 

1. Vieillissement et santé. Organisation Mondiale de la Santé, 1/10/2024. URL : 
   https://www.who.int/fr/news-room/fact-sheets/detail/ageing-and-health
2. Palapar L, Blom JW, Wilkinson-Meyers L, et al. Preventive interventions to improve older people's health outcomes: systematic review and meta-analysis. Br J Gen Pract 2024;74:e208-e218. DOI: 10.3399/BJGP.2023.0180
3. Carrein M. Effet de l'entraînement à la mobilité sur la mobilité et le fonctionnement des personnes âgées fragiles vivant à domicile. MinervaF 2023;22(2):40-4. 
4. Treacy D, Hassett L, Schurr K, et al. Mobility training for increasing mobility and functioning in older people with frailty. Cochrane Database Syst Rev 2022, Issue 6. DOI: 10.1002/14651858.CD010494.pub2
5. Palapar L, Blom JW, Wilkinson-Meyers L, et al. Preventive interventions to improve older people's health outcomes: systematic review and meta-analysis. Br J Gen Pract 2024;74:e208-e218. DOI: 10.3399/BJGP.2023.0180
6. Craig P, Dieppe P, Macintyre S, et al. Developing and evaluating complex interventions: the new Medical Research Council guidance. BMJ 2008;337:a1655. DOI: 10.1136/bmj.a1655
7. Nouveau Cochrane handbook for systematic reviews of interventions. Cochrane France 2019.
8. Sadaqa M, Németh Z, Makai A, et al. Effectiveness of exercise interventions on fall prevention in ambulatory community-dwelling older adults: a systematic review with narrative synthesis. Front Public Health 2023;11:1209319. DOI: 10.3389/fpubh.2023.1209319
9. Nicholson WK, Silverstein M, Wong JB, et al. Interventions to prevent falls in community-dwelling older adults: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA 2024;332:51-7. DOI: 10.1001/jama.2024.8481
10. De Coninck L, Bouckaert L, Cordyn S, et al. L'ergothérapie pour le maintien de la fonctionnalité et la participation sociale de la personne âgée physiquement fragile vivant à domicile. Ebpracticenet. Guide clinique 2023.